Неонатология - кейс 157 — задача № 157
Недоношенный мальчик у женщины 37 лет от 3 беременности, протекавшей без осложнений, от 2 преждевременных оперативных родов на сроке гестации 31 неделя путем операции кесарево сечение в связи с началом родовой деятельности. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 1230 гр. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с дыхательными нарушениями до 3 баллов по шкале Сильверман, потребностью в дополнительной дотации О2 до 50...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик у женщины 37 лет от 3 беременности, протекавшей без осложнений, от 2 преждевременных оперативных родов на сроке гестации 31 неделя путем операции кесарево сечение в связи с началом родовой деятельности. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 1230 гр. В родильном зале проводилось отсроченное пережатие пуповины, СРАР маской. На 15 минуте жизни, в связи с дыхательными нарушениями до 3 баллов по шкале Сильверман, потребностью в дополнительной дотации О2 до 50%, введен Куросурф методом INSURE. На ИВЛ доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), при поступлении налажена респираторная терапия неинвазивная респираторная терапия методом Biphasic, без потребности в дотации кислорода. Неинвазивная ИВЛ проводилась с рождения до 5 суток жизни, затем ребенок переведен на респираторную терапию методом СРАР и далее на 10 сутки – на дыхание через высокопоточные канюли, без потребности в дополнительном кислороде. На 13-е сутки жизни отмечается ухудшение состояния в виде нарастания дыхательных нарушений, лабильности сатурации, возобновлена респираторная терапия методом СРАР.
На 13 сутки жизни также отмечается появление выраженного вздутия живота, беспокойство при пальпации, умеренное ослабление перистальтики при аускультации. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлено расширение просвета толстого кишечника до 11-15 мм, большое скопление газов, свободной жидкости, газа в брюшной полости нет. +
В посеве из ануса – рост _Candida albicans_ 105
Гинекологический и акушерский анамнез матери
3 беременность, 2 роды. Течение беременности без осложнений.
Объективный статус
13-е сутки жизни. Масса тела 1200 гр. ЧСС 140 в минуту, АД 66/34 (45) мм рт. ст., SpO2=94%.
Состояние ребенка тяжёлое, стабильное. Наблюдается в микроклимате кувеза, термостабилен. На респираторной терапии СРАР. На этом фоне оксигенируется устойчиво, эпизодов лабильности сатурации и апноэ не отмечено. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильверман. Большой родничок 1,5х1,5 см, малый родничок 0,3х0,3 см. Грудная клетка симметричная, не вздута. Аускультативно шум потока симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Артериальное давление в пределах нормативных значений. Пульс на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения. На осмотр реагирует повышением двигательной активности, глаза открывает, плачет. Мышечная гипотония. Патологической неврологической симптоматики не отмечалось. Кожа бледно-розовая, мраморность сохраняется, чистая. Микроциркуляция удовлетворительная. Видимые слизистые розовые, чистые. Периумбиликальная область без признаков воспаления.
Живот вздут, при пальпации отмечается выраженное беспокойство, мягкий, перистальтика кишечника умеренно ослаблена, отчетливая. Печень {plus}1,5 см, селезёнка не пальпируется. По желудочному зонду патологического отделяемого нет. Энтеральное питание грудным молоком в сниженном объеме до 90 мл/кг/сутки через зонд капельно за 90 минут усваивает. Стула на момент осмотра не было. Диурез 4 мл/кг/час.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Реф.** **интервалы* |
| Лейкоциты / WBC | 4.00 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.69 | 1012/L | 3,3 - 5,3 |
| Гемоглобин / HGB | 168 | g/L | 107 - 171 |
| Гематокрит / HCT | 0.439 | L/L | 0,33 - 0,55 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 93.6 | fL | 91 - 112 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 35.8 | pg | 29 - 36 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 38.3 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 50.4 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 15.2 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 374 | 109/L | 248 - 586 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 10.0 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9.2 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 19.4 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.35 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 15.9 | % | 13,9 - 54,6 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 60.3 | % | 31,9 - 76,8 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 15.8 | % | 4,3 - 13,8 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 7.4 | % | 0,2 - 5,4 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.6 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 1.28 | 109/L | |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 4.82 | 109/L | 2,42 - 8,38 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.26 | 109/L | 0,28 - 1,38 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.59 | 109/L | 0,08 - 0,8 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.05 | 109/L | 0 - 0,15 |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные % | 17 | % | 14 - 49 |
| Эозинофилы % | 7 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 63 | % | 32 - 77 |
| Моноциты % | 12 | % | 4 - 14 |
Исследование уровня С-реактивного белка
| *Параметр* | *Значение* | *Ед.измерения* | *Референсные значения* |
| С-реактивный белок | 32.96 | мг/л | 0-5 |
Посев крови на стерильность
Результат в работе
Результаты обследования
Исследование кислотно-основной и газовый состав крови
| рН/газы крови | рН | 7.326 | |
| рСО2 | 38.0 | mmHg | рО2 |
| 55.0 | mmHg | Baro. | 749 |
| mmHg | Оксиметрия | ctHb | 12.7 |
| g/dL | sO2 | 93.7 | % |
| FO2Hb | 91.9 | % | FCOHb |
| 0.9 | % | FHHb | 6.2 |
| % | FMetHb | 1.0 | % |
| FHbF | 83 | % | Электролиты |
| cK{plus} | 8.1 | mmol/L | cNa{plus} |
| 183 | mmol/L | cCa2+ | 1.75 |
| mmol/L | cCl- | 175 | mmol/L |
| Метаболиты | cGlu | 8.8 | mmol/L |
| cLac | 1.8 | mmol/L | ctBil |
| 195 | µmol/L | Вычисленные значения | mOsm,c |
| 331.9 | mmol/kg | Остаточные | -24.4 |
| mmol/L | Параметры с температурной поправкой | pH(T),c | 7.331 |
| pCO2(T),c | 35.3 | mmHg | |
| pO2(T),c | 53.5 | mmHg | Кислородный статус |
| ctO2,c | 16.4 | Vol% | p50,c |
| 19.96 | mmHg | FShunt,e | 16.6 |
| % | pO2(A-a),c | 51.8 | mmHg |
| Qx,c | 3.0 | pO2(a)/FO2(l),c | |
| 282 | mmHg | pO2(x),c | 25.2 |
| mmHg | Кислотно-щелочной статус | cHCO3-(P,st),c | 19.0 |
| mmol/L | ABE,c | -6.6 | mmol/L |
| SBE,c | -8.6 | mmol/L | Hct,c |
| 39.0 | % |
Исследование глюкозы венозной крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| Глюкоза (в сыворотке) | 1.8 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом с разворотом. Пневматизация нижней доли правого легкого снижена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 9 ребра, левый на уровне 10 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до левого подреберья в проекции желудка. Костно-патологические изменения не выявлены. +
*Заключение:* рентгенологическая картина гиповентиляции нижней доли правого легкого.
Результаты обследования
Посев мочи, собранной через стерильный мочевой катетер
Микробиологическое исследование №
| *Параметр* | *Колонка 1* |
| Биоматериал | моча |
{nbsp}
(S) - чувствительный ( R) - резистентный ( I ) - промежуточный
*Заключение:* Рост микрофлоры не выявлен
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инвазивный кандидоз (кандидемия, кандидоз желудочно-кишечного тракта)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев крови на стерильность; исследование уровня С-реактивного белка; клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- посев крови на стерильность
«Ребенку с очень низкой массой тела и ухудшением состояния в виде нарастания дыхательной недостаточности необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Обязательный этап в диагностике сепсиса – посев крови.»
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», страница 682 - исследование уровня С-реактивного белка
«Ребенку с очень низкой массой тела и ухудшением состояния в виде нарастания дыхательной недостаточности необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Рекомендуется исследование СРБ как маркера системной воспалительной реакции.»
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», страница 681 - клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
Ребенку с очень низкой массой тела и ухудшением состояния в виде нарастания дыхательной недостаточности необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Рекомендуется исследование уровня лейкоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов с подсчетом нейтрофильного индекса как маркеров системной воспалительной реакции.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», страница 681
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкозы венозной крови; кислотно-основного и газового состава крови
- глюкозы венозной крови
«Ребенку с очень низкой массой тела и ухудшением состояния в виде нарастания дыхательной недостаточности необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Обязательный этап в диагностике сепсиса – оценка функциональной активности желез внутренней секреции – оценка уровня гликемии.»
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», стр. 679-681. - кислотно-основного и газового состава крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «оценка тяжести дыхательных нарушений», стр. 251.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной полости
- рентгенографию органов грудной полости
«Ребенку с очень низкой массой тела и ухудшением состояния в виде нарастания дыхательной недостаточности необходимо исключать развитие инфекционного процесса.»
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Страница 160
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивного кандидоза
- инвазивного кандидоза
Учитывая факторы риска, данные физикального обследования (нарастание дыхательной недостаточности, дискинезия желудочно-кишечного тракта), лейкопению, нейтропению, повышение С-реактивного белка, рост Candida albicans в посеве кала, нельзя исключить развитие инвазивного кандидоза.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Глава «Инвазивный кандидоз у новорожденных», Страницы 156-159
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи, собранной через стерильный мочевой катетер
- посев мочи, собранной через стерильный мочевой катетер
Учитывая рост грибов вида Сandida albicans в посеве кала, с целью исключения диссеминации грибкового процесса и поражения мочевыводящих путей, - необходимо проведение посева мочи на стерильность.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Страница 159
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямая микроскопия нативного биоматериала и определение маннана
- прямая микроскопия нативного биоматериала и определение маннана
«При инвазивном кандидозе, вызванном Candida non-albicans, имеется низкая экспрессия маннана, следовательно, выше риск получения ложно-отрицательных значений. Диагностическая ценность прямой микроскопии низка, что связано с тем, что для визуализации дрожжеподобных клеток и псевдомицелия гриба обсемененность биологического материала должна составлять не менее 104КОЕ/мл»
Клинические рекомендации. Раздел «Инвазивный кандидоз у новорожденных». Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 159-160
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие дистрибутивного шока
- развитие дистрибутивного шока
Клиническая картина шока
В отличие от артериальной гипотонии, которая может протекать бессимптомно, при шоке отмечаются следующие клинические симптомы:
* Акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности – первые признаки
* Со стороны сердечно-сосудистой системы: Нарушения сердечного ритма. Нарушения частоты сердечных сокращений – ранний признак развития шока у новорожденного.
* Со стороны дыхательной системы: При наличии патологии легких возможно быстрое прогрессирование дыхательных нарушений.
* Артериальная гипотония.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа и проведении волюмэкспандерной терапии
- оценке адекватности респираторной терапии, обеспечении сосудистого доступа и проведении волюмэкспандерной терапии
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12; ежедневно
- 12; ежедневно
У новорожденного c клиническими признаками инвазивного кандидоза следует начать терапию флуконазолом, алгоритм представлен на схеме 1а.
Клинические рекомендации. Неонатология. Раздел «Инвазивный кандидоз» / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 162
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инвазивный кандидоз (кандидемия, кандидоз желудочно-кишечного тракта)
- Инвазивный кандидоз (кандидемия, кандидоз желудочно-кишечного тракта)
Инвазивный кандидоз – тяжелая грибковая инфекция, вызванная грибами рода Candida, которая может проявляться кандидемией и/или вовлечением в процесс любых органов и систем ребенка.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 154
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микафунгина в дозе 4 мг/кг/сутки
- микафунгина в дозе 4 мг/кг/сутки
У новорожденного c клиническими признаками инвазивного кандидоза следует начать терапию флуконазолом, алгоритм представлен на схеме 1а.
Клинические рекомендации. Неонатология. Раздел «Инвазивный кандидоз» / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 163
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,6
- 2,6
«Критерием гипогликемии у новорожденных считается уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л в любые сутки жизни».
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», стр. 13
Клинические рекомендации Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины. Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных. 2015 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)