Неонатология - кейс 156 — задача № 156
В отделение реанимации новорожденных из родильного зала доставлена недоношенная новорожденная девочка с дыхательными нарушениями.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение реанимации новорожденных из родильного зала доставлена недоношенная новорожденная девочка с дыхательными нарушениями.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
* Гинекологические заболевания мать отрицает.
* Акушерский анамнез матери: 1 беременность - данная, наступила самостоятельно.
* Течение беременности: наблюдалась в ЖК.
** 1 триместр: без особенностей. Скрининг: низкий риск.
** 2 триместр: без особенностей.
** 3 триместр: в 28 недель угрожающие преждевременные роды, в 30-31 неделю - проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода; 31-32 недели - жалобы на подтекание околоплодных вод, госпитализирована.
Анамнез жизни
Недоношенная девочка у женщины 21 года от 1 беременности; 1 преждевременных оперативных родов на 32 неделе путем кесарева сечения (преждевременное излитие околоплодных вод). В родильном зале отсроченное пережатие пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 1570 г. Проводилась респираторная терапия СРАР (метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях). Учитывая нарастание потребности в дополнительной дотации кислорода до 50%, а также дыхательные нарушения до 3 баллов по шкале Сильверман, в возрасте 15 минут жизни введен Куросурф 200 мг/кг методом INSURE. В динамике потребности в дополнительной дотации О2 нет. В тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на неинвазивной вентиляции доставлена в отделении реанимации.
Объективный статус
Возраст - 50 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде 25-30%. ЧД=58/мин, ЧСС 164/мин, SpO2- 93%, АД 64/35 (43). В микроклимате кувеза. Кожа розовая, чистая, остаток пуповины в скобе, периумбиликальная область без изменений.
Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно снижена, рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус удовлетворительный. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет.
Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, несколько ослаблен, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, доступен пальпации, печень {plus}1,0 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника снижена. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по женскому типу. Не мочилась.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологический посев крови
| Параметр | Колонка 1 |
| Вид микроорганизма | роста нет |
| Биоматериал | кровь |
Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
| Параметр | Результат | Ед изм |
| Лейкоциты / WBC | 13.34 | 109/L |
| Эритроциты / RBC | 4.35 | 1012/L |
| Гемоглобин / HGB | 174 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.455 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 190 | 109/L |
| Палочкоядерные % | 4 | % |
| Сегментоядерные% | 62 | % |
| Эозинофилы % | 1 | % |
| Лимфоциты % | 22 | % |
| Моноциты % | 11 | % |
| Базофилы % | 0 | % |
Определение уровня С-реактивного белка в крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Реф.интервал |
| С-реакт белок | 1,3 | мг/л | 0 - 5 |
Показатели гемостаза
| Показатель | Значение | Ед. измерения |
| Фибриноген | 1.8 | г/л |
| Протромбиновое время | 12 | сек |
| Протромбин по Квику | 102 | % |
| МНО | 0.99 | |
| АЧТВ | 39 | сек |
| РКМФ | положительный |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани снижена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. В области корней легких просветления, «воздушная бронхограмма». Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 9 ребра справа и 9 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина дистресс синдрома. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса; определение уровня С-реактивного белка в крови; микробиологический посев крови
- клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1) - определение уровня С-реактивного белка в крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1) - микробиологический посев крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
* Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов).
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром новорожденного
- Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сильверман
- Сильверман
Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам.
Комментарии: Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для перехода с одного уровня дыхательной поддержки на другой.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная искусственная вентиляция легких
- неинвазивная искусственная вентиляция легких
Неинвазивная респираторная терапия в ОРИТН. Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями. Комментарии: Неинвазивная респираторная терапия включает в себя СРАР, различные виды неинвазивной ИВЛ через назальные канюли или маску, высокопоточные канюли. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной ресираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и\или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шок
- шок
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
* PaCO2> 60 мм рт. ст. FiО2 ≥ 0,4
* Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
* Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
* Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Антибактериальная терапия у новорожденных с РДС не показана.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8-10
- 8-10
Стартовые параметры:
* Pip 8-10 см Н О; 2
* Peep 5-6 см Н О; 2
* Частота 20-30 в минуту;
* Время вдоха 0,7-1,0 секунда.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 минут
- 20 минут
Сурфактантная терапия.
Недоношенным детям с РДС рекомендовано введение сурфактанта по показаниям независимо от массы тела при рождении.
Комментарии: Показано в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее. Всем детям гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. Недоношенным детям гестационного возраста ≥ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiО2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром утечки воздуха, пневмотораксом
- синдром утечки воздуха, пневмотораксом
* Дифференциальная диагностика
* Транзиторное тахипноэ новорожденных;
* Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония;
* Синдром мекониальной аспирации;
* Синдром утечки воздуха, пневмоторакс;
* Персистирующая легочная гипертензия новорожденных;
* Аплазия/гипоплазия легких;
* Врождённая диафрагмальная грыжа.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
- бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
Рекомендованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)