Фтизиатрия - кейс 156 — задача № 156

Правильные ответы: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР; определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов); посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

• исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР

  Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
  
  Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

• определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

  Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно включить в режим лечения противотуберкулезные препараты резервного ряда. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования ЛЧ МБТ.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

• посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: биопсию стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием; фибробронхоскопию; МСКТ органов грудной клетки; МСКТ органов брюшной полости и малого таза

• биопсию стенки ВДБ с гистологическим и бактериологическим исследованием

  Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии
  
  Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

• фибробронхоскопию

  Эндоскопические методы позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии.
  
  Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

• МСКТ органов грудной клетки

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

• МСКТ органов брюшной полости и малого таза

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации
  
  Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, 4В-стадия, прогрессирование на АРВТ

Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации, МБТ(-), диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации,

МБТ(-). Туберкулез верхнедолевого бронха справа и верхнезонального бронха слева, инфильтративная форма, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез селезенки. МЛУ (H, R, Fq)

• ВИЧ-инфекция, 4В-стадия, прогрессирование на АРВТ
  
  Генерализованный туберкулез: Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации, МБТ(-), диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации,
  
  МБТ(-). Туберкулез верхнедолевого бронха справа и верхнезонального бронха слева, инфильтративная форма, фаза инфильтрации, МБТ(-). Туберкулез селезенки. МЛУ (H, R, Fq)

  В связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он классифицирован как: - генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем.
  
  Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 1.5 Классификация
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: величина вирусной нагрузки и уровня CD4{plus} лимфоцитов

• величина вирусной нагрузки и уровня CD4{plus} лимфоцитов

  Основной целью АРВТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Приоритетной задачей АРВТ, позволяющей добиться этих целей, является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл через 6 месяцев).
  
  Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель СD4{plus}лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост числа CD4{plus}лимфоцитов в среднем на 50-100 клеток в мкл в год) и функциональной активности.
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ инфекцией. 2016 г. Раздел 5.5 АРВТ у больных с ко-инфекцией
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  При установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: окулиста, оториноларинголога

• окулиста, оториноларинголога

  Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 2016г. Раздел 4.5. Мониторинг побочных реакций
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское Общество Фтизиатров, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: гепатопротекторы

• гепатопротекторы

  Рекомендуется назначение гепатопротекторов и других лекарственных средств с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.3. Иное лечение
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: круглосуточном стационаре

• круглосуточном стационаре

  Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:
  
  -- среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения
  
  Клинические рекомендации. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 6.1. Организация медицинской помощи пациентам с туберкулезом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  В связи с особенностями патогенеза (экссудативный тип воспаления, отсутствие выраженного гранулематозного барьера) туберкулёза на фоне иммунодефицита, ответ на проводимую противотуберкулёзную терапию у больных ВИЧ-инфекцией развивается быстрее, чем у лиц без иммуносупрессии. На начальных этапах лечения наиболее ранним симптомом является регрессия симптомов интоксикации, в первую очередь нормализация температуры. Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование МСКТ) проводить в период интенсивной фазы лечения 1 раз в 2 месяца
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ инфекцией. 2016 г. Раздел 5.6 Мониторинг эффективности противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование МСКТ) проводить в фазу продолжения - 1 раз в 3 месяца. Внеочередное обследование проводить по клиническим показаниям
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. Раздел 5.6 Мониторинг эффективности противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: 500 и менее

• 500 и менее

  При исходном количестве CD4{plus} лимфоцитов 100–500 клеток/мкл АРВТ присоединяют в течение первых 2 мес. после начала противотуберкулёзной терапии. При количестве CD4{plus} лимфоцитов > 500 клеток/мкл назначают противотуберкулёзную терапию, одновременно проводят контроль количества CD4{plus} лимфоцитов. Если на фоне лечения туберкулёза количество CD4{plus} лимфоцитовстановится < 500 клеток/мкл, назначают АРВТ
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г Раздел 5.5. АРВТ у больных с ко-инфекцией.
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: прогрессирование туберкулезного процесса

• прогрессирование туберкулезного процесса

  При прогрессировании туберкулёзного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (даже у больных при количестве CD4{plus} лимфоцитов > 500 клеток/мкл) целесообразно назначить АРВТ
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. Раздел 5.5. АРВТ у больных с ко-инфекцией
  
  Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Российское Общество Фтизиатров, 2016г.
  
  (1)