Гастроэнтерология - кейс 175 — задача № 175
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
Вздутие живота, возникающее через 30-40 минут после приема пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2015 года, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. В 2016 году с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. В ноябре 2017 г вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в марте 2019 года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая. Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах.
Впоследствии пациентке была назначена генно-инженерная биологическая терапия, наступила устойчивая клиническая ремиссия.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально.
- Работает учителем начальных классов.
- Наследственность: анамнез не отягощен.
- Вредные привычки отрицает.
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
- Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела – 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), 1012/л | *4,64* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *135* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *36* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,87* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *87,5* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *31* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *34.7* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *2* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *287* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *6.77* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *2* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *69.8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2**.4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0.4* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *22.1* |
| 19-37 | Моноциты, % | *3.3* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *34* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *15* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *22* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *10* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *137* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *15.5* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.29* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,4* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *4.7* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *1.8* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *70.8* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *40.5* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *65.3* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *-* | 0-1 |
Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – не выявлен.
Clostridium difficile токсин В - не выявлен
ПЦР-диагностика образцов кала на инфекцию Yersinia pseudotuberculosis
ДНК Yersinia pseudotuberculosis – не определяется
Результаты инструментальных методов исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
В подвздошной, толстой кишке патологических изменений не выявлено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован. Тонус толстой кишки снижен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки пассивно эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
*Заключение:* При морфологическом исследовании воспалительных и инфильтративных изменений слизистой оболочки толстой кишки не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Анализ кала (УД 2b, СР B):
- для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
- исключение паразитарного колита; — исследование токсинов А и В Cl. difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии [15, 16]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [17, 18];
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - биохимический анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Исследование крови:
-общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка;
- гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - общий анализ крови
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Исследование крови:
- общий клинический анализ, определение СОЭ; уровня С-реактивного белка; гемокоагулограмма; биохимический анализ (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки; тотальная колоноскопия с илеоскопией; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Биопсию слизистой оболочки толстой кишки (УД 1b, СР B): при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Тотальную колоноскопию с илеоскопией:
- процедура обязательна для установления диагноза ЯК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности;
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз ставится на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 3, СР С).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Установление диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Формулировка диагноза».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10–15
- 10–15
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже эквивалентной 10–15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Классификация».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки, выявленных при колоноскопии до начала терапии
- обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки, выявленных при колоноскопии до начала терапии
Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25 до 80%, что может объясняться различиями в действии препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию результатов биологической терапии, остаются ограниченными, однако установлено следующее.
Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом [57], при наличии тотального поражения толстой кишки [58], а также при выраженной гипоальбуминемии [59], уровне Hb менее 95 г/л и уровне СРБ более 10 мг/л на момент первого введения препарата [60].
Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК [48].
Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 78%-ной точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом,
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азатиоприном
- азатиоприном
При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6‑й неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1a, СР А). В целях поддерживающей терапии используется АЗА (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 недель (УД 1b, СР А) в течение не менее 1 года [39].
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 1 года
- менее 1 года
При отсутствии эффекта от системных кортикостероидов в течение 4 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб 5 мг/кг/сут на 0, 2, 6‑й неделях) в сочетании с АЗА 2 мг/кг/сут или 6-МП 1,5 мг/кг/сут (УД 1a, СР А). В целях поддерживающей терапии используется АЗА (или 6-МП) в сочетании с введениями инфликсимаба каждые 8 недель (УД 1b, СР А) в течение не менее 1 года [39].
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест) [62].
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иридоциклит
- иридоциклит
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
- поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
- аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
Аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания:
* артропатии (артралгии, артриты);
* поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
* поражение слизистых (афтозный стоматит);
* поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Диагностика язвенного колита».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, раздел «Профилактика осложнений терапии».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)