Фтизиатрия - кейс 310 — задача № 310
Больной 43 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 43 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке .
Анамнез заболевания
Начало заболевания связывает с переохлаждением.
В течение 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления температуры до 38,2°С, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Осмотрен участковым терапевтом, рекомендовано рентгенографическое обследование органов грудной клетки было заподозрено течение пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффекта от проводимой терапии не отмечалось.
Анамнез жизни
В подростковом возрасте состоял на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулезного инфицирования микобактерией туберкулеза с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Проводилась первичная химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев.
Снят с учета через 1 год после курса химиопрофилактики.
Часто наблюдались простудные заболевания.
В последующие годы флюорографическое обследование проходил нерегулярно, последнее флюорографическое обследование - 5 лет назад.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Много работает, работа связана с частыми командировками.
Проживает с семьей в трехкомнатной квартире, имеет 2-х детей.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 66 кг, рост - 175 см.
При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука.
При аускультации в обоих легких в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 88 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
*Отоларинголог* - ограничение подвижности голосовых складок и гиперемия слизистых оболочек с характерными туберкулезными бугорками – инфильтратами. Инфильтративный туберкулез гортани. Ларингоскопия
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Диаскинтест – папула 15 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 142,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 13,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 72 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 45 |
| м. 2-10 |
Микробиологическое исследование мокроты
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 66 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 30 | 32 - 48 |
| Мочевина | 4,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 38,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 16,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 98,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 4,8 | 3,89 – 5,83 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхних и средних отделах обоих легких выявляются симметрично расположенные, множественные экссудативные очаги, сливающиеся между собой. Очаги полиморфные, преимущественно средних размеров, с просветлениями в центре. В корнях легких определяются кальцинаты.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологическое исследование мокроты; общий анализ крови
- микробиологическое исследование мокроты
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - общий анализ крови
При клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), лимфопению, моноцитоз, эозинопению, ускоренную СОЭ.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
Реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест ): при размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических (язвоподобных) изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакцию на препарат считают гиперергической (резко положительной)
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Гиперергический - уплотнения диаметром более 15 мм и более, появление на месте инъекции пузырьков, изъязвлений
Клинические нормы. Педиатрия. Кильдиярова, Р. Р. 2023. Таблица 6-7. Оценка результатов Диаскинтеста у детей.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминированный туберкулез
- диссеминированный туберкулез
Предполагают диагноз на основании:
* наличия туберкулезного инфицирования в детские годы, выраженной интоксикации (боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке );
* изменений на обзорной рентгенограмме и КТ исследования органов грудной клетки в виде двусторонних множественных очаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты;
* ЛОР-консультации - специфическое поражение гортани;
* иммунодиагностики - проба Манту с 2ТЕ – папула 16 мм, тест диаскинтест- папула 15 мм;
* микробиологической диагностики - в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулез гортани
- туберкулез гортани
Туберкулёз гортани считают вторичным заболеванием. Самый частый источник поражения гортани - лёгкие. Пути заражения гортани различны: гематогенный, лимфогенный, контактный (спутогенный)
Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
В результате повторных волн гематогенной диссеминации микобактериями туберкулёза у больных хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких часто формируются внелёгочные очаги поражения: в гортани
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отоларингологом
- отоларингологом
Симптомами туберкулёза гортани считают охриплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулёзного процесса в лёгких.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Осмотр врачом-оториноларингологом
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
При туберкулезе гортани пациент предъявляет жалобы на осиплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание протекает медленно. Туберкулез гортани может быть первым проявлением диссеминированного туберкулеза легких.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
- Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+), туберкулез гортани
Диагноз выставлен на основании:
* наличия туберкулезного инфицирования в детские годы, выраженной интоксикации (боли в горле, потерю голоса, повышение температуры 37-38,5°С, кашель малопродуктивный, одышка при незначительной нагрузке);
* микробиологической диагностики – в мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии;
* изменений на обзорной рентгенограмме и КТ исследования органов грудной клетки в виде двусторонних множественных очаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, на фоне выраженных интерстициальных изменений легочной ткани. Очаги разной формы и размеров, без четких контуров, имеющих тенденцию к слиянию, образованию полостей деструкции. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В правом корне кальцинаты;
* ЛОР-консультации - специфическое поражение гортани;
* иммунодиагностики - проба Манту с 2ТЕ – папула 16 мм, тест диаскинтест- папула 15 мм.; развитие внелегочного поражения, туберкулеза гортани.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
- ослабленным дыханием, мелкопузырчатыми рассеянными влажными хрипами
Выслушиваются – ослабленное дыхание на фоне которого могут быть непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов и влажные мелкопузырчатые хрипы, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 9. С.116.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование ткани легкого
- гистологическое исследование ткани легкого
Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также при отсутствии результатов других видов биопсий
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом. Раздел 6.6.С.78.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом лёгких, легочно-медиастинальной формой, карциноматозом
- саркоидозом лёгких, легочно-медиастинальной формой, карциноматозом
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)