Фтизиатрия - кейс 309 — задача № 309
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лёгких.
Жалобы
На утомляемость, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4оС, потливость, кашель с выделением мокроты гнойного характера.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противокашлевые препараты (коделак). Улучшения самочувствия не наступало, обратился к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Страдает сахарным диабетом 2 типа.
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
* Контакт с больным туберкулезом родственником.
* Проживает в сельской местности, частный дом.
* Работает бухгалтером.
* Женат, сыну 20 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Рост 175 см. Вес 60 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии укорочение перкуторного тона справа в надлопаточной области, дыхание здесь бронховезикулярное, после покашливания прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
КУМ обнаружены (1{plus})
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 13,2 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 15,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 66,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 24 |
Клинический анализ мочи
Белок, сахар не выявлен, эритроциты не выявлены, клетки плоского эпителия – 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – не выявлены.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. В легочных полях на всем протяжении определяются многочисленные очаговые тени, больше в нижних отделах, местами сливающиеся между собой. Корни расширены, бесструктурны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
Результаты обследования
Исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Получены результаты анализа мокроты на МБТ методом ПЦР – выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев на плотные среды – в работе.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ; общеклинический анализ крови
- микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - общеклинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (+), сахарный диабет 2 типа
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями. Больной относится к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.
Диагноз поставлен на основании:
* имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома (кашель с выделением мокроты гнойного характера, утомляемость, потливость, повышение температуры тела);
* выявления в анализе мокроты методом микроскопии КУМ (+),
* выявления ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину;
* изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: с обеих сторон тотально определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечёткими контурами, местами склонные к слиянию.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится двукратно
- проводится двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид
- 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) не менее одного исследования в месяц
- микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) не менее одного исследования в месяц
Повторное микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу – не менее одного исследования в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,75
- 0,75
Доза левофлоксацина при ежедневном применении составляет 10-15 мг/кг (максимальная доза 750-1000 мг). Вес больного 60 кг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат, печень и систему кроветворения. Возможны аллергические реакции.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 24. С.308.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
- не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
Частота определения зависит от вида сахароснижающей терапии и степени достижения целевого уровня гликемического контроля: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)