Фтизиатрия - кейс 308 — задача № 308

Правильные ответы: определение устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)

• определение устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
  
  (2)

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопию; рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; мультиспиральную компьютерную томографию

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4.
  Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого

• Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого

  Диагноз поставлен на основании: клинико-рентгено-томографических данных: наличие интоксикационного синдрома ( кашель упорный с отделением небольшого количества слизистой мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела до 37,5°С по вечерам, общую слабость, снижение аппетита). На основании КТ- картины органов грудной полости - в S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5х4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. неоднородной структуры за счет полости распада 1,4х1,7 см в центре. Ниже многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в С6 справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Выявления в анализе мокроты – КУМ ({plus}).люминесцентным методом микроскопии. МГМ – обнаружена ДНК МБТ из мокроты и БАС с устойчивостью к рифампицину и изониазиду. Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены.
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
  
  (1)

Правильный ответ: верифицированным

• верифицированным

  Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение 8.
  
  (1)

Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза

• непосредственно после установления диагноза туберкулеза

  Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 5-6; левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

• 5-6; левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)
  
  Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
  
  (2)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: продолжении МЛУ

• продолжении МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

  Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: превентивной химиотерапии

• превентивной химиотерапии

  Рекомендуется врачу при подозрении у ребенка туберкулеза из очага туберкулезной инфекции уточнить информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя у предполагаемого источника заражения МБТ ребенка с целью адекватного выбора режима химиотерапии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
  
  Раздел 2.1. Жалобы и анамнез
  
  (1)
  
  Рекомендуется проводить превентивное лечение и химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами детям из групп повышенного риска заболевания. Превентивное лечение – применение противотуберкулезных препаратов у пациентов, у которых выявлена латентная туберкулезная инфекция (положительные иммунодиагностические пробы).
  
  Раздел 5.2. Профилактика и диспансерное наблюдение
  
  (2)