Фтизиатрия - кейс 307 — задача № 307
Пациент М., 30 лет, направлен участковым терапевтом на консультацию к фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 30 лет, направлен участковым терапевтом на консультацию к фтизиатру.
Жалобы
На слабость, повышенную раздражительность, повышение температуры тела до 37,8°С в вечером, потливость ночью, кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой.
Анамнез заболевания
Отмечает в последние 2 месяца появление навязчивого кашля, вначале сухого, затем с трудно отделяемой вязкой мокротой слизистого характера небольшими плевками. Самостоятельное лечение эффекта не дало, кашель принял постоянный характер. Продолжал интенсивно работать без выходных дней. Стала нарастать слабость, снизилась трудоспособность, приходилось прибегать к дополнительному отдыху. В вечерние часы стала повышаться температура до 37,5-37,8°С. По настоянию жены обратился к участковому врачу в поликлинику по месту жительства, проведено Fl-обследование, выявлены изменения в легких. Направлен на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
Городской житель, развитие без особенностей. Образование средне-специальное., строитель. Работает по договору на стройке, работа тяжелая, ненормированная, в плохих условиях. Часто переохлаждается. Курит 13 лет по 1 пачке в день. Алкоголем злоупотребляет.
Женат, имеет 2 детей, 2 и 5 лет, проживают в 2-х комнатной квартире.
Предыдущая флюорография: более 3 лет назад, на дообследование не вызывали.
Туберкулезный контакт: отрицает.
Травмы, операции отрицает.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ 2-3 раза в год, хронический бронхит, лечится неаккуратно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,5°С. Нормостенического телосложения, рост 168 см, масса тела 71 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. ЧДД – 18 в минуту. Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в правой подключичной области. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в этой зоне. При аускультации над местом притупления выслушивается влажные хрипы, по остальным отделам жесткое дыхание. Пульс 83 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 115/85 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края ребра, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 2{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л | 3,7 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 123 | м. 130-160 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 275 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 6,7 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 65 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 20 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 20 |
| м.2-10 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких в двух проекциях
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого на уровне 2-3 ребра имеется участок затемнения неправильной формы 3,7х4,8 см с нечеткими контурами неоднородной структуры за счет полости распада в центре с многочисленными очаговыми тенями разной величины с нечеткими контурами в окружающей легочной ткани и в среднем легочном поле слева. Корни легких не увеличены. Тень средостения обычной величины и конфигурации.
Мультиспиральная компьютерная томография
КТ: в верхней доле правого легкого в S1-S2 определяется инфильтрат размерами 98х70х70 мм с нечеткими неровными контурами, на фоне инфильтрации прослеживаются просветы бронхов и определяется полость деструкции размерами 8,6х7,4х6 мм, связанная с бронхом. В окружающей легочной ткани определяются разнокалиберные многочисленные очаги, очаги в средних отделах левого легкого. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.
Фибробронхоскопия
Бронхоскоп проведен через носовую полость, слизистая оболочка гортани не изменена. Голосовая щель правильной формы, голосовые складки подвижны в полном объеме, подскладочное пространство свободно. Просвет трахеи свободный, широкий, не деформирован, кольца хорошо дифференцируются. Карина по средней линии, прямая, подвижная, основание ее не расширено, гребень заострен. Бронхиальное дерево правильного строения. Просветы центральных бронхов свободны, не деформированы. В просвете бронхиального дерева умеренное количество жидкого слизистого секрета. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отёчна, гиперемирована. Взят бронхиальный смыв на МБТ.
*Заключение:* двухсторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.
В промывных водах обнаружены КУМ{plus}(10 в п/зрения)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), ЛУ к R
Дополнительная информация
Пациенту получил лечение в течение 6 месяцев по интенсивной фазе МЛУ режима. Отмечается положительная клиническая динамика, отсутствует бактериовыделение.
Проведено контрольное КТ-исследование:
В S1-S2 правого легкого определяется деформированная полость распада щелевидной формы, зона фиброзно изменена. По периферии –очаговые тени. Доля уменьшена в размерах.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
- определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография легких в двух проекциях; мультиспиральная компьютерная томография; фибробронхоскопия
- рентгенография легких в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральная компьютерная томография
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость (МЛУ)
- множественная лекарственная устойчивость (МЛУ)
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел Термины и определения
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
- клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел Термины и определения
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого; распада и обсеменения
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого; распада и обсеменения
Диагноз поставлен на основании постепенного развития интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, отношения пациента к группе риска – хронический бронхит, скудных физикальных данных, невыраженных изменений в ОАК, типичной локализации КТ: в верхней доле правого легкого в S1-S2 определяется инфильтрат размерами 98х70х70 мм с нечеткими неровными контурами, на фоне инфильтрации прослеживаются просветы бронхов и определяется полость деструкции размерами 8,6 х7,4х6 мм, связанная с бронхом. В окружающей легочной ткани определяются разнокалиберные многочисленные очаги, очаги в средних отделах левого легкого. выявления МБТ в мокроте и БАЛ с верификацией возбудителя МГМ (ПЦР по технологии GeneXpert), устойчивость к рифампицину.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния.
(1)
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15.0
- 15.0
Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры - A15.0
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброзно-кавернозный туберкулез
- фиброзно-кавернозный туберкулез
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легких
- резекция легких
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких наряду с химиотерапией обычно более эффективно применение:
— хирургического вмешательства - резекция легкого.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Основными показаниями к операции на легких являются бронхоэктазии, хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный туберкулез. При всех заболеваниях в клинической практике часто производят удаление легкого или его части — резекцию легких
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова. — 4-е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатов определения ЛЧ МБТ из операционного материала
- результатов определения ЛЧ МБТ из операционного материала
При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)