Онкология - кейс 97 — задача № 97
Мужчина 64 лет поступил в стационар онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 64 лет поступил в стационар онкологического центра
Жалобы
на головокружение, периодическую шаткость при ходьбе, нарушение памяти, снижение чувствительности в правой руке
Анамнез заболевания
7 лет и 4 месяца назад при профилактическом флюорографическом исследовании легких выявлено "затемнение" в верхней доле правого лёгкого. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлены признаки рака верхней доли правого легкого. При онкологическом поиске в онкологическом диспансере по месту жительства других проявлений заболевания не было выявлено. Больной обратился в онкологический центр федерального уровня, где 7 лет назад было выполнено хирургическое лечение в объёме правосторонней торакоскопической верхней лобэктомии. Осложнений хирургического лечения не было. Гистологическое исследование операционного материала: опухолевый узел легкого имеет строение высокодифференцированной аденокарциномы. Признаки ангиолимфатической и периневральной инвазии в опухоли не обнаружены. В бронхопульмональных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены. Болезнь стадирована по системе TNM: T2N0M0; IB стадия. В дальнейшем больному проводилось динамическое наблюдение в течение 5 лет после операции. За один месяц до поступления в стационар у больного появились: головная боль, преимущественно в левой половине головы, тошнота, головокружение, нарушение краткосрочной памяти. При КТ головного мозга по месту жительства выявлена опухоль округлой формы с повышенной плотностью, до 38 мм в диаметре с перифокальным отеком. Онкологом по месту жительства назначен дексаметазон в дозе 8 мг внутримышечно в сутки, с эффектом в виде регресса головной боли и тошноты. В поликлинике онкологического центра больному выполнены: УЗИ органов брюшной полости и периферических лимфоузлов, обзорная рентгенография легких в двух проекциях, сцинтиграфия костей скелета. Данных за экстрацеребральное прогрессирование заболевания не получено. При осмотре офтальмологом выявлены признаки начальных застойных дисков зрительных нервов. Больной госпитализирован в стационар
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклероз, аорты, коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ГБ 3 ст, III ст, риск ССО 3. НК 2 ФК. Язвенная болезнь желудка вне обострения.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: у родного дяди по материнской линии была акральная меланома
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 82 кг, рост 175 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 130/82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет. В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде головокружения, отмечаются: мимопопадание при пальценосовой пробе справа, повышение сухожильных рефлексов и тактильная гипестезия в правой верхней конечности, элементы амнестической афазии.
Результаты лабораторного метода исследования мочи
Общий анализ мочи
Цвет: светло-желтый; +
прозрачная; +
удельный вес: 1030; +
реакция рН - 7.0; +
лейкоциты: 1-2 в п/зр; +
эритроциты: 2 в п/зр; +
белок: нет; +
глюкоза: нет; +
билирубин: нет; +
кетоновые тела: нет; +
уробилиноген: нет; +
нитриты: нет; +
эпителий: нет; +
цилиндры: нет.
Результаты инструментального метода обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга c внутривенным контрастированием
При МРТ выявлено опухолевое образование, с ровными контурами, вытянутой формы в левой теменной доле головного мозга, размерами 30 х 24 х 40 мм, которое накапливает контрастный препарат неоднородно. Образование тесно прилежит к твердой мозговой оболочке широким основанием. Вокруг образования зона перифокального отека. Отмечается компрессия заднего рога левого бокового желудочка. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мочи
- общий анализ мочи
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор).
Результаты лабораторных исследований необходимы для оценки ресурсов организма перед проведением хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения, а также для своевременной коррекции выявленных изменений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
- магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b).
МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного вещества в режимах Т1, Т2, ДВИ, FLAIR. После внутривенного введения контрастного вещества: SPGR (vibe) ± fatsat (0,7-1,5 мм) в аксиальной проекции, либо Т1 в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекция с минимальным шагом.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
- Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2N0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2 Диагностика
Критерии диагноза:
* данные анамнеза: верифицированная аденокарцинома правого легкого, не продолжительный анамнез от момента появления общемозговой симптоматики, клинический эффект от использования дексаметазона;
* очаговая неврологическая симптоматика в виде повышения сухожильных рефлексов и тактильной гипестезии в правой верхней конечности, элементов амнестической афазии;
* наличие признаков внутричерепной гипертензии при осмотре офтальмологом;
* отсутствие данных за экстрацеребральное распространение болезни при комплексном онкологическом обследовании;
* МР-признаки метастатического поражения головного мозга: опухолевое образование, с ровными контурами, вытянутой формы в левой теменной доле головного мозга, размерами 30 х 24 х 40 мм, которое накапливает контрастный препарат неоднородно. Образование тесно прилежит к твердой мозговой оболочке широким основанием
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование первичной опухоли
- гистологическое исследование первичной опухоли
Стандартным методом исследования для морфологической верификации диагноза у данного больного является гистологическое исследование первичной опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
- EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
Данная драйверная мутация наиболее часто встречается у больных с аденокарциномой легких. Является одним из факторов благоприятного прогноза, так как сопряжена с ожидаемой высокой эффективностью специфической таргетной терапии.
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.3 Лабораторная диагностика .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4 Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
- нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 2.5 Иная диагностика. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для максимальной персонификации тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.1 Хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага более 3 см в диаметре.
Удаление метастаза единым блоком с окружающей перифокальной зоной снижает риск локального рецидива и лептоменингеальной прогрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной лучевой терапии
- дистанционной лучевой терапии
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.2.1 Лучевая терапия .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а).
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4.1 Локальный контроль опухолевого процесса в головном мозге.
Пациентам после хирургического удаления метастатического очага показано облучение всего головного мозга или локальное облучение ложа удалённой опухоли
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
- селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018). Раздел 4.2 Противоопухолевая лекарственная терапия
Примеры: Гефитиниб 250 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности или Эрлотиниб 150 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или до неприемлемой токсичности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 3.2.3 Стероидная терапия. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2b)
У пациентов с умеренно выраженными симптомами, связанными с масс-эффектом: рекомендуется назначение стероидной терапии (дексаметазон) для ликвидации или временного облегчения симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления и вторичным отеком мозга. Начальная доза дексаметазона 4-8 мг/сутки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга (2017). Раздел 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом – источником метастазирования в головной мозг.
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевого, химиотерапевтического или хирургического лечения интракраниальных рецидивов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осимертиниб
- осимертиниб
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018) Раздел 4.2 Противоопухолевая лекарственная терапия
Осимертиниб обладает высокой активностью и ингибирующим действием в отношении EGFR во всех клинически значимых клеточных линиях немелкоклеточного рака легкого (HMPЛ), несущих сенсибилизирующие мутации EGFR и мутацию резистентности Т790М. Это приводит к подавлению клеточного роста, при этом значительно меньшая активность наблюдается в отношении клеточных линий, имеющих дикий тип EGFR . In vivo пероральный прием осимертиниба сопровождается уменьшением размера опухоли как в ксенографтах HMPЛ с активирующими мутациями EGFR и мутацией Т790М, так и в моделях опухолей легкого у трансгенных мышей.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)