Онкология - кейс 98 — задача № 98

Больная Л. 75 лет, обратилась к онкологу в районный онкодиспансер

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Л. 75 лет, обратилась к онкологу в районный онкодиспансер

Жалобы

На наличие опухоли, занимающей половину левой молочной железы

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухоль в левой молочной железе. Никуда не обращалась, думала «рассосется». Однако, в течение последнего месяца при дотрагивании и натирании одеждой опухоль стала кровить.

Анамнез жизни

* Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Энцефалопатия смешанного генеза (в анамнезе динамическое нарушение мозгового кровообращения, без очагов в головном мозге). Калькулезный холецистит, вне обострения
* Опухолевые заболевания в семье: сестра погибла от рака молочной железы 6 лет назад.
Имеет двух взрослых дочерей.
* Постменопауза 20 лет
* Аллергический анамнез: отрицает
* Профессиональные вредности: отсутствуют
* Вредные привычки: курила в молодости, сейчас не курит

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 73 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.

Результаты обследования

Физикальное обследование

St.localis

Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока

ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок и ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются.

ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: деформирована, все верхние отделы молочной железы заняты прорастающей кожу опухолью, интимно спаянной с подлежащей мышцей. В левой аксиллярной области несколько спаянных между собой лимфатических узлов-mts.

*Заключение*: BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.

Кор-биопсия опухоли

*Гистологическое заключение*: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=8б, рецепторы прогестерона=8б, HER2 «1+», Ki67=10%.

*Цитологическое исследование биопсии лимфатического узла*: рак метастатический.

Анализ крови на онкомаркер СА15-3

СА 15-3 44 МЕ/мл

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Печень несколько увеличена, контур ровный, структура с признаками жировой дистрофии, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +

Вены портальной системы не расширены. В полости желчного пузыря несколько конкрементов, макс. до 7мм.

Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий не дифференцируется. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазе не определяются.

*Заключение*: Без ультразвуковых признаков Mts.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки

В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены.
Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.

Остеосцинтиграфия

На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.

Заключение из исходной задачи