Пульмонология - кейс 69 — задача № 69
Пациент З. 55 лет обратился в поликлинику к участковому врачу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З. 55 лет обратился в поликлинику к участковому врачу.
Жалобы
Слабость, утомляемость. Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день). Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции. Чувство заложенности в груди.
Анамнез заболевания
Больным считает себя 12 месяцев, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать учащение приступов кашля.
3 месяца назад, переночевав на открытом воздухе, появился озноб, сухой непрерывный кашель со скудно отделяемой мокротой. На следующий день обратился в поликлинику по месту жительства, где назначили лечение (какие препараты не помнит). На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, жалоб не предъявлял.
Неделю назад начался такой же кашель, и появилась смешанная одышка при физических нагрузках, в течение недели все симптомы нарастали, что заставило обратиться больного в поликлинику.
Анамнез жизни
* Родился доношенным ребенком в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
* Работает шофером по настоящее время.
* Семейный анамнез: в семье 3 человек: он, супруга, дочь.
* Бытовой анамнез: живет в 2-хкомнатной квартире общей площадью 44 м2 со всеми удобствами, дочь живет отдельно. Личная гигиена соблюдается.
* Перенесенные заболевания, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая, Рост 178 см, вес 98 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Движения в суставах свободные, ограничений нет.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. SpO2-95%, ЧДД 20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентная. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация - дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются при форсированном выдохе, выдох удлинён.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. АД 130/80 мм рт.ст. Верхушечный толчок определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме. При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Живот при пальпации безболезненный, стул регулярный, оформленный, печень по краю рёберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с пробой (с бронходилататором)
До пробы: ОФВ1-61%
Рентгенография органов грудной клетки
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях затемнений нет, лёгочный рисунок усилен. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Результаты лабораторных методов обследования
Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
20 ppb (норма <25 ppb)
Анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 10-15 в поле зрения |
| эритроциты | 5-10 в поле зрения |
| эозинофилы | 2% |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | + |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | + |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, обострение, впервые выявленная. Дыхательная недостаточность 0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с пробой (с бронходилататором); рентгенографию органов грудной клетки
- спирометрию с пробой (с бронходилататором)
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
(2) - рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ мокроты; фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
- анализ мокроты
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, обострение, впервые выявленная. Дыхательная недостаточность 0
- Бронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, обострение, впервые выявленная. Дыхательная недостаточность 0
Диагноз выставлен на основании жалоб:
• Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день).
• Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции.
• Чувство заложенности в груди.
Данных анамнеза: Появление приступов кашля после перенесенной пневмонии
Объективного статуса: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются при форсированном выдохе, выдох удлинён.
Дополнительных методов исследования: определяется умеренное нарушение проходимости дыхательных путей, ФЖЕЛ в норме, ОФВ1/ФЖЕЛ больше 70%, проба с сальбутамолом положительная. Прирост ОФВ1 на 24%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирали Куршмана
- спирали Куршмана
Для бронхиальной астмы в мокроте характерны спирали Куршмана
Хаитова, Р. М. Аллергология и клиническая иммунология / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 336 с. (Серия "Клинические рекомендации") - ISBN 978-5-9704-5010-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующим β2-агонистам или комбинации короткодействующих β2-агонистов и ипратропия бромида
- короткодействующим β2-агонистам или комбинации короткодействующих β2-агонистов и ипратропия бромида
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
Для экстренной помощи у пациентов с бронхиальной астмой можно использовать сальбутамол
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небулайзер
- небулайзер
Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к КДБА по потребности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавления к терапии длительнодействующих β2-агонистов
- добавления к терапии длительнодействующих β2-агонистов
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение пациентов в сочетании с физическими тренировками
- обучение пациентов в сочетании с физическими тренировками
У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба с физической нагрузкой
- проба с физической нагрузкой
Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия» рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек бронхиальной стенки
- отек бронхиальной стенки
Особое значение для прогрессирования бронхообструкции при обострении астмы имеет отек бронхиальной стенки
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)