Пульмонология - кейс 68 — задача № 68

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; развернутый общий анализ крови; пульсоксиметрию

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• развернутый общий анализ крови

  Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером; бронходилатационный тест

• пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером

  Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• бронходилатационный тест

  Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мокроты на общий анализ

• мокроты на общий анализ

  Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления, а также характерных для БА включений (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ограниченным пневмосклерозом вследствие перенесенных ранее пневмоний

• ограниченным пневмосклерозом вследствие перенесенных ранее пневмоний

  Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, рентгенологически проявляющихся в виде усиления и деформации легочного рисунка
  
  Контрольное рентгенологическое и КТ-исследования после перенесенной пневмонии позволяют выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани либо деформации легочного рисунка при отсутствии клинических симптомов заболевания.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерной томографией легких высокого разрешения

• компьютерной томографией легких высокого разрешения

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмосклерозом после перенесенных пневмоний

• пневмосклерозом после перенесенных пневмоний

  Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, аускультативно проявляющихся наличием участка влажных мелкопузырчатых хрипов (конечно-инспираторные хрипы), не исчезающих после откашливания
  
  Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2017. — Т. 1. — раздел 5.Методы диагностики.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхиальная астма смешанного генеза, легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. ДН 1 ст.

• Бронхиальная астма смешанного генеза, легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. ДН 1 ст.

  Диагноз подтверждается данными анамнеза (перенесенные ранее пневмонии, рецидивирование приступов удушья, профессиональный фактор в дебюте заболевания, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность, аллергия на продукты пчеловодства), наличием обратимого бронхообструктивного синдрома, данными спирометрии и пикфлоуметрии, признаками как эозинофильного, так и нейтрофильного воспаления). Данных в пользу пневмонии (наличие инфильтрации легочной ткани) не получено.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Классификация БА по уровню контроля:
  
  • контролируемая;
  • частично контролируемая;
  • неконтролируемая.
  
  Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА, потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА. Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу различных причин: неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения), наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.
  
  (2)
  
  У больной признаки неконтролируемой БА.
  
  Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.
  
  Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по клиническим критериям (Табл. 3). Для определения тяжести обострения достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.
  
  Степень тяжести
  
  Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести
  
  • Усиление симптомов
  • ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата
  • Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзер
  • Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
  
  Тяжелое обострение БА
  
  • ПСВ 33-50% от лучших значений
  • Частота дыхания ≥ 25 мин
  • Пульс ≥ 110 мин
  • Невозможность произнести фразу на одном выдохе
  
  (3)
  
  у больной признаки умеренно тяжелого обострения

Правильный ответ: возникновения ночных симптомов чаще двух раз в месяц, дневных симптомов чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день при отсутствии базисной терапии

• возникновения ночных симптомов чаще двух раз в месяц, дневных симптомов чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день при отсутствии базисной терапии

  Классификация БА по степени тяжести проводится на основании клинической картины до начала терапии. Учитывается частота дневных и ночных приступов, влияние на физическую активность и сон. В данном случае указанные признаки характеризуют легкое персистирующее течение БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционный через небулайзер

• ингаляционный через небулайзер

  Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционных β2-агонистов быстрого действия

• ингаляционных β2-агонистов быстрого действия

  Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного действия (КДБА) или в сочетании с м-холиноблокатором всем пациентам при обострении БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционных глюкокортикостероидов

• ингаляционных глюкокортикостероидов

  Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА+ипратропия бромид) всем пациентам при обострении БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Будесонид – ИГКС
  
  (2)

Правильный ответ: комбинированную терапию ИГКС {plus} ДДБА в режиме единого ингалятора

• комбинированную терапию ИГКС {plus} ДДБА в режиме единого ингалятора

  Базисная терапия низкими дозами ИГКС+формотерол
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)