Лечебное дело - кейс 476 — задача № 476
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 57 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 57 лет.
Жалобы
на
* похудание,
* плохой сон, раздражительность,
* сердцебиение,
* потливость.
Анамнез заболевания
* В течение полугода похудела на 4 кг, появились сердцебиение, потливость, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздражительной.
* В анамнезе – узловой зоб в течение 15 лет, проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (заключение: коллоидный зоб), лечение не получала.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия в 12 лет.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 172 см, масса тела – 61 кг, индекс массы тела – 20,3 кг/м2, температура тела – 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 96 в минуту. АД – 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании, в правой доле пальпируется узловое образование. Положительные симптомы Кохера, Грефе.
Результаты лабораторного метода обследования
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободнынй тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови
ТТГ – 0,01 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), +
Т4 св. – 29,6 (норма 10,8-22,0 пмоль/л), +
Т3 св. – 7,1 (норма 2,6-5,7 пмоль/л).
Тиреоглобулин сыворотки крови
Тиреоглобулин – 53 нг/мл (норма < 55 нг/мл).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли – 16 мл, объем левой доли – 9 мл, паренхима однородной эхогенности, в правой доле визуализируется узел 14×23 мм, с четкой капсулой и перинодулярным кровотоком. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Результаты дополнительных обследований
Уровень антител к рецептору тиреотропного гормона
Антитела к рецептору ТТГ – 0,9 (норма < 1 МЕд/мл).
Сцинтиграфия щитовидной железы
Определяется округлая зона высокого захвата Тс99m в правой доле и снижением захвата вокруг нее, захват Тс99m в области левой доли резко снижен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Узловой токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропный гормон (ТТГ), свободнынй тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови
- тиреотропный гормон (ТТГ), свободнынй тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови
Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с пальпируемым узловым образованием щитовидной железы показано проведение УЗИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определить уровень антител к рецептору тиреотропного гормона; провести сцинтиграфию щитовидной железы
- определить уровень антител к рецептору тиреотропного гормона
У пациентки старше 45 лет с тиреотоксикозом при наличии узлового образования в щитовидной железе с однородной эхоструктурой ее ткани по данным УЗИ, без клиники эндокринной офтальмопатии необходимо проведение дифференциальной диагностики между болезнью Грейвса и функциональной автономией с помощью определения антител к рецептору ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1) - провести сцинтиграфию щитовидной железы
У пациентки старше 45 лет с тиреотоксикозом при наличии узлового образования в щитовидной железе с однородной эхоструктурой ее ткани по данным УЗИ, без клиники эндокринной офтальмопатии необходимо проведение дифференциальной диагностики между болезнью Грейвса и функциональной автономией с помощью сцинтиграфии щитовидной железы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Узловой токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
- Узловой токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз
Наличие тиреотоксикоза было предположено исходя из характерной клинической картины. Диагноз подтвержден гормональным исследованием. Учитывая наличие узла в щитовидной железе, отсутствие антител к рецептору ТТГ, наличие «горячего» узла при сцинтиграфии и низкий захват радиофармпрепарата остальной тканью железы у пациентки тиреотоксикоз обусловлен функциональной автономией.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомии или радиойодтерапии
- тиреоидэктомии или радиойодтерапии
Пациентке с функциональной автономией щитовидной железы показано радикальное лечение тиреотоксикоза – тиреоидэктомия или радиойодтерапия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол, пропранолол до компенсации тиреотоксикоза
- тиамазол, пропранолол до компенсации тиреотоксикоза
Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым назначается тиреостатическая терапия на период до проведения радикального лечения. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы, которые подавляют дейодирование Т4 в Т3.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический и биохимический анализы крови
- клинический и биохимический анализы крови
Перед назначением тиреостатической терапии необходимо оценить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, печеночные трансаминазы и уровень билирубина.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Оценивать Т4 св. необходимо через 3-4 недели лечения, т.к. у 90% пациентов в эти сроки удается достичь эутиреоза.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксином натрия
- левотироксином натрия
После тиреоидэктомии показана пожизненная заместительная терапия левотироксином натрия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
Адекватность заместительной терапии левотироксином натрия при первичном гипотиреозе оценивается по уровню ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в год
- 1 раз в год
После радикального лечения и подбора заместительной дозы левотироксина натрия контроль ТТГ осуществляется 1 раз в год.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительная терапия тиреостатиками
- длительная терапия тиреостатиками
Длительная (пожизненная) терапия тиреостатиками может быть лучшим выбором для некоторых лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и с противопоказаниями к хирургическому лечению или РЙТ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)