Пульмонология - кейс 142 — задача № 142
Пациентка 26 лет, учитель, обратилась к пульмонологу в районную поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 26 лет, учитель, обратилась к пульмонологу в районную поликлинику.
Жалобы
Приступообразный кашель со свистящим дыханием, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Анамнез заболевания
Отмечает постоянно затрудненное носовое дыхание, хронический насморк в течение нескольких лет. Лечилась у ЛОР врача, в том числе трижды ей выполнялась полипэктомия в связи с рецидивирующим полипозом носа. После приема таблетки анальгина (болел зуб) два месяца назад – возник приступ кашля, чувство сдавления в груди. Последнее оперативное вмешательство по поводу полипоза выполнила месяц назад. В течение двух недель стал беспокоить приступообразный кашель, сопровождавшийся свистящим дыханием и чувством удушья в дневное время и в предутренние часы. Выполненная флюорография патологии не выявила. Лечилась самостоятельно: принимала антигистаминные (лоратадин), отхаркивающие средства (лазолван), антибактериальную терапию (азитромицин). Состояние не улучшалось, что и заставило пациентку обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, корь в детском возрасте.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на прием аспирина в возрасте 20 лет– крапивница,
* После приема 1 таб. анальгина 2 месяца назад - приступ кашля.
* Наследственность: у тети бронхиальная астма
* Менструальный цикл регулярный, с 12 лет, не замужем, беременностей не было.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см. Вес 88 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы на фоне удлиненного выдоха при форсированном дыхании. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| *показатель* | *Результат %* | *После ингаляции сальбутамола %* |
| ФЖЕЛ | 80 | 93 |
| OФB1 | 72 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | 90 |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия в течение 2 недель утром и вечером
{nbsp}
Вечерние показатели соответствуют расчетным значениям, утром отмечается снижение ПСВ более, чем на 15%
Пульсоксиметрия
SpO2 98%
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Поверхностные слои легочной ткани воздушны, достоверная эхографическаяоценка глубже расположенных фрагментов невозможна. Без эхо-признаков жидкостногосодержимого в плевральных синусах на момент осмотра.
Фибробронхоскопия
Эндобронхит 1 ст.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мокроты
| количество | Скудная |
| цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| характер | Слизистая |
| примеси | Отсутствуют |
| лейкоциты | 10-15 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 132,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 6,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 5,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 12 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Состояние после полипэктомии. Непереносимость НСПВП («аспириновая триада»)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию; пикфлоуметрию в течение 2 недель утром и вечером
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пульсоксиметрию
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано дляоценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пикфлоуметрию в течение 2 недель утром и вечером
Показатель ПСВ является ценнымпоказателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса,эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Состояние после полипэктомии. Непереносимость НСПВП («аспириновая триада»)
- Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Состояние после полипэктомии. Непереносимость НСПВП («аспириновая триада»)
Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов кашля, обратимой бронхообструкции, наличием гиперреактивности бронхов, связью дебюта астмы с полипэктомией (рецидивирующий полипоз), непереносимостью аспирина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы с физической нагрузкой (тредмил тест)
- пробы с физической нагрузкой (тредмил тест)
Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является составляющей аспириновой триады
- является составляющей аспириновой триады
Ацетилсалициловая кислота и НПВС являются ингибиторами циклооксигеназы-1 — фермента, участвующего в обмене арахидоновой кислоты, в сочетании с полипозом носа и приступами удушья (кашля) составляют аспириновую триаду - аспирин- чувствительную БА.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты с избыточной продукцией цистеиниловых лейкотриенов
- генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты с избыточной продукцией цистеиниловых лейкотриенов
У пациентки имеется аспириновая астма, при которой генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты приводит к избыточной продукции цистеиниловых лейкотриенов, обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неаллергической
- неаллергической
Аспирин-чувствительная БА, основу патогенеза которой составляет неаллергическая неиммунная непереносимость ацетилсалициловой кислоты и НПВС – особый клинический фенотип: сочетание приступов БА, полипоза носа и непереносимости аспирина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных β2-агонистов быстрого действия ситуационно
- ингаляционных β2-агонистов быстрого действия ситуационно
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) только в сочетании с ингаляционными кортикостероидами
- длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) только в сочетании с ингаляционными кортикостероидами
Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянную терапию комбинацией низких доз ингаляционного глюкокортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в режиме единого ингалятора
- постоянную терапию комбинацией низких доз ингаляционного глюкокортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в режиме единого ингалятора
Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ тест
- АСТ тест
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)