Пульмонология - кейс 141 — задача № 141
Пациентка 52 лет, продавец в продовольственном магазине, доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 52 лет, продавец в продовольственном магазине, доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, общая слабость.
Анамнез заболевания
В детстве болела пневмонией, в зрелом возрасте дважды лечилась по поводу пневмонии, последний раз три года назад. С 30 летнего возраста появились приступы удушья, работала в это время в агрофирме, где выращивались грибы. После смены работы приступы удушья нечастые, возникали под воздействием резких запахов (лаки, краска), а также на фоне ОРВИ. Лечилась амбулаторно, при удушье пользовалась беродуалом, другой терапии постоянно не получала. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, связывает с перенесенной вирусной инфекцией (в семье болел внук 5 лет): на протяжении 4 дней повышение температуры до 38, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. Принимала арбидол, парацетамол. К врачу не обращалась. В течение последней недели стала нарастать одышка, по ночам – приступы удушья, не полностью купируемые беродуалом, общая слабость, потливость. Участковым терапевтом направлена в стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* В течение 5 лет – артериальная гипертензия (максимальное повышение АД до 170/90 мм рт.ст., привычное АД 130/80, постоянно принимает бисопролол 5 мг). Имеется желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит с редкими обострениями.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на употребление продуктов пчеловодства (прополис) – отек Квинке
* Наследственность: неизвестна (выросла в детском доме). У дочери – бронхиальная астма.
* Менопауза в течение 3 лет, наблюдается у гинеколога по поводу фибромиомы.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, несколько ослаблено, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох несколько удлинен, в нижнебоковых отделах справа единичные мелкопузырчатые хрипы, не изменяющиеся при покашливании. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 88 в мин., АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография легких в двух проекциях
{nbsp}
Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого. Тень средостения без особенностей. Обычное расположение диафрагмы.
Пульсоксиметрия
SpO₂ 96%
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
ЖЕЛ-90%, ОФВ1-65%, ОФВ1/ФЖЕЛ-70%
*Заключение:* Нарушение ФВД по обструктивному типу легкой степени. После ингаляции 400 мг сальбутамола через 15 минут - прирост ОФВ1 на 15% от исходного, что свидетельствует об обратимом характере обструкции
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | 08.10.19 |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 120 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 41 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,15 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 205,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 3 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 73 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 18 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 15-20 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 0 – 2 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. Постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого. ДН 1 ст
Результат обследования
Компьютерная томография легких высокого разрешения
Признаки постпневмонического пневмосклероза, пневмофиброза в нижней доле правого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; пульсоксиметрия; рентгенография легких в двух проекциях
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной
обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2) - пульсоксиметрия
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для оценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА,определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - рентгенография легких в двух проекциях
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления, а также характерных для БА включений (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. Постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого. ДН 1 ст
- Бронхиальная астма смешанного генеза легкое персистирующее течение, неконтролируемая, в стадии умеренно тяжелого обострения. Реконвалесцент ОРВИ. Постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого. ДН 1 ст
Диагноз подтверждается данными анамнеза (перенесенные ранее пневмонии, рецидивирование приступов удушья, профессиональный фактор в дебюте заболевания, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность, аллергия на продукты пчеловодства), наличием обратимого бронхообструктивного синдрома, данными спирометрии и пикфлоуметрии, признаками как эозинофильного, так и нейтрофильного воспаления) Данных в пользу пневмонии (наличие инфильтрации легочной ткани) не получено.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постпневмоническим пневмосклерозом
- постпневмоническим пневмосклерозом
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, аускультативно проявляющихся наличием участка влажных мелкопузырчатых хрипов (конечно-инспираторные хрипы), не исчезающих после откашливания
Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. 2017. — Т. 1. — раздел 5.Методы диагностики
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченному пневмосклерозу
- ограниченному пневмосклерозу
Исходом перенесенной пневмонии может быть наличие пневмосклеротических изменений, рентгенологически проявляющихся в виде усиления и деформации легочного рисунка
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографией легких высокого разрешения
- компьютерной томографией легких высокого разрешения
В современных условиях диагностика состояния респираторного тракта основывается на применении методов визуализации высокого разрешения.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М. М. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-5908-9.
(1)
При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных затемнений и диффузных изменений паренхимы.
Атлас рентгеноанатомии и укладок : руководство для врачей / М. В. Ростовцев, Г. И. Братникова, Е. П. Корнева [и др.] ; под ред. М. В. Ростовцева. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 320 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6025-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострения, которые снижают физическую активность и нарушают сон, ночные симптомы чаще двух раз в месяц, дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
- обострения, которые снижают физическую активность и нарушают сон, ночные симптомы чаще двух раз в месяц, дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Степень тяжести до начала терапии определяют на основании клинической картины (учитывается частота дневных и ночных приступов, влияние на физическую активность и сон), а у получающих лечение по уровню фармакотерапии, приводящей к достижению контроля. В данном случае указанные признаки характеризуют легкое персистирующее течение БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный с использованием небулайзера
- ингаляционный с использованием небулайзера
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных β2-агонистов быстрого действия
- ингаляционных β2-агонистов быстрого действия
Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии. При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикостероидов перорально
- системных глюкокортикостероидов перорально
Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную терапию ингаляционным глюкокортикостероидом и длительно действующим бета-2-агонистом в режиме единого ингалятора
- комбинированную терапию ингаляционным глюкокортикостероидом и длительно действующим бета-2-агонистом в режиме единого ингалятора
Лечение в этом режиме обеспечивает достижение лучшего контроля заболевания, снижая риск обострений БА, улучшая качество жизни пациентов и их приверженность к терапии на фоне более низких сред-несуточных доз ИГК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)