Радиотерапия - кейс 17 — задача № 17
Женщина 60 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
С жалобами на ощущение инородного тела в глотке при глотании, припухлость шеи слева.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка более 5 лет страдает хроническим тонзиллитом. Считает себя больной с июня 2010г., когда впервые обратила внимание на припухлость на шее слева. Тогда же появилась помеха при глотании. К врачу не обращалась. В октябре 2010г. в связи с постепенным ростом образования на шее обратилась к терапевту по месту жительства, который заподозрил злокачественную природу образования. В районной больнице выполнена биопсия лимфатического узла.
Морфологическое заключение: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
Анамнез жизни
* хронический тонзиллит в течении 5 лет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 162 см, вес 85 кг. Температура тела 36,70С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин, АД 120/65 мм рт.ст., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При осмотре асимметрии лица нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. Девиации языка нет. Небные миндалины с двух сторон значительно увеличены, рыхлой консистенции, безболезненные, размером до 5 см. в наибольшем измерении. При обследовании через рот: язык чистый, влажный, явных признаков опухолевого роста в доступных к осмотру полости рта и глотки не отмечено. Шея асимметрична из-за массивной очаговой патологии в подчелюстной и заушной области, верхней, средней и нижней трети слева в виде плотных малоподвижных безболезненных узлов, сливающихся в единый конгломерат. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Назофарингоскопия с биопсией
В области левой тубулярной складки с распространением на прилегающие отделы задней стенки носоглотки на площади 2,0х1,5 см определена инфильтрированная слизистая оболочка, граничащая с областью свода. Правый симметричные отделы не изменены. Морфологическое исследование из левой тубулярной складки: низкодифференцированный неороговевающий плоскоклеточный рак.
УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
В мягких тканях на шее слева с переходом на подчелюстную, надключичную, область и заднебоковую поверхность шеи визуализируются множественные измененные гипоэхогенные лимфатические узлы с четкими контурами (без признаков выхода процесса за капсулу узлов и без признаков инвазии окружающей клетчатки), общим количеством не менее 20 – 25-ти, максимальными размерами: по передней поверхности больше слева 33х28х28 мм, подчелюстной 20х21х22 мм, в заушной области 32х20х34 мм, ближе к затылочной области 18х18 мм, ниже по заднебоковой поверхности шеи в средней трети 16х13 мм, в нижней трети 24х15х25 мм, по ходу сосудистого пучка шеи в верхней трети 34х27х40 мм, в средней трети 25х19х23 мм, в нижней трети 27х17х20 мм, надключичные 26х22 мм, 17х12 мм, 13х12 мм. При исследовании шеи справа патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы и дополнительные патологические образования не визуализируются. Морфологическое исследование лимфатического узла на шее слева: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
КТ лицевого отдела и шеи
При КТ лицевого отдела черепа слева в верхней, средней и нижней трети, между грудино-ключично-сосцевидной (отдавлена кнаружи) мышцей и сосудами, по ходу сосудов шеи, с переходом на задне-боковую поверхность определяются множественные измененные лимфатические узлы с четкими ровными контурами, без признаков выхода за капсулы, интенсивно атипично накапливающие контрастный препарат. На уровне носоглотки, слева, вокруг отверстия евстахиевой трубы отмечается зона патологического накопления контраста, линейными размерами 18x10мм, за счет которой обусловлена умеренная асимметрия просвета носоглотки. На уровне ротоглотки, гортаноглотки и корня языка признаков атипичного накопления контраста не выявлено. Околоносовые пазухи развиты правильно, пневматизированы в полном объеме.
Остеосцинтиграфия
Сцинтиграфических призаков мтс поражения костной системы не выявлено. Очаг гиперфиксаци РФМ в области верхне-грудного отдела позвоночника за счет дегенеративно-возрастных изменений.
Эластометрия печени
Выявленные при ультразвуковой эластометрии значения эластичности паренхимы печени могут соответствовать степени фиброза F0.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
Более 100 копий ДНК EBV/105 клеток
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: назофарингоскопия с биопсией; КТ лицевого отдела и шеи; УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
- назофарингоскопия с биопсией
Рекомендована назофарингоскопия с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений и увеличенных шейных ЛУ для цитологического и гистологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак носоглотки, 2018 - КТ лицевого отдела и шеи
Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак носоглотки, 2018 - УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
Рекомендуется выполнить УЗИ ЛУ шеи.
Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы ЛУ шеи.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак носоглотки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
- определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
Рекомендуется выполнять: количество копий вируса EBV методом ПЦР в сыворотке крови.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак носоглотки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индукционная химиотерапия с последующей последовательной химиолучевой терапией
- индукционная химиотерапия с последующей последовательной химиолучевой терапией
Учитывая распространенность опухолевого процесса рекомендовано проведение индукционной ХТ с последующей последовательной ХЛТ
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 245 Основные принципы назначения лучевого лечения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индивидуальный подголовник и термосетка
- индивидуальный подголовник и термосетка
Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи в перпендикулярном положении. Методика фиксации: индивидуальный подголовник и термосетка.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 – 3
- 1 – 3
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. Сканирование проводится с применением лазерных центров. Вертикальный лазерный центр максимально точно совмещается со средней линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся X, Y и Z. КТ–сканировании толщина срезов и шаг сканирования составляют 3 мм. Для улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на рамке маски над макушкой; яремная вырезка
- на рамке маски над макушкой; яремная вырезка
Базовая точка центрации (нулевой скан) – на рамке маски над макушкой (сканирование головы и шеи целиком до яремной вырезки)
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: станцию оконтуривания
- станцию оконтуривания
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования и оконтуривания по локальной сети.
Терапевтическая радиология, 2018г. Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8 Рак орофарингеальной области. (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарных метастазов по краю изображения без учета зоны отека
- регионарных метастазов по краю изображения без учета зоны отека
Для выделения GTV используют различные методы визуализации: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При самостоятельной лучевой терапии GTV включает визуализируемую опухоль и метастазы в лимфатических узлах без отступа от опухоли.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
CTV_70Gy - GTV + 3-5 мм (в зависимости от точности визуализации GTV с сокращением отступа относительно органов риска)
CTV2 – мишень включает CTV1 + 3-5 мм, а также включает зоны потенциального субклинического распространения опухоли. Также должны быть полностью включены группы лимфатических узлов, содержащие регионарные метастазы.
Объем профилактического облучения интактных регионарных лимфоколлекторов с Ib-V группы с обеих сторон и заглоточные лимфатические узлы.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5; 3-5
- 3-5; 3-5
PTV 1 (CTV1 + 3-5 мм), PTV 2 (CTV2 + 3-5 мм) во все стороны от границ CTV с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхности кожи.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2; 70 ; 50
- 2; 70 ; 50
При дистанционной лучевой терапии на первичный очаг рекомендуемые РОД 2Гр; СОД на первичную опухоль – 70 Гр. На регионарные зоны рекомендуемые РОД: 2Гр до СОД 50 Гр.
Терапевтическая радиология, 2018г. Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8 Рак орофарингеальной области. (стр. 248 Методики облучения). Стандарты лучевой терапии, 2019г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Максимально допустимая доза на глаза в соответствии с параметрами оптимизации Quantec, составляет Dmax 50 Гр
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)