Ревматология - кейс 106 — задача № 106

Мужчина 40 лет обратился к ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 40 лет обратился к ревматологу.

Жалобы

* боль в нижних отделах спины

* утреннюю скованность во всех отделах позвоночника продолжительностью до 90 минут

* артрит голеностопных суставов

Анамнез заболевания

С 35 лет беспокоят незначительные боли в нижних отделах спины, проходящие после физической нагрузки.

В течение последнего года усиление интенсивности болевого синдрома в спине, появление утренней скованности в поясничном отделе позвоночника продолжительностью до 60 мин. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты – с отчетливым положительным эффектом.

В течение последнего месяца появление артрита голеностопных суставов.

Анамнез жизни

* Из сопутствующих заболеваний – язвенная болезнь, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

* Псориаза, воспалительных заболеваний кишечника ранее не отмечал

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* Профессиональных вредностей не имел

* Аллергических реакций не было

* Нерегулярно принимает НПВП при выраженном болевом синдроме в спине

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 177 см, масса тела 70 кг. Температура тела 36,6оС Кожные покровы обычной влажности и окраски. Видимые слизистые без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Артрит коленных, голеностопных суставов. Тест Шобера 15 см. Нарушение подвижности в других отделах позвоночника не выявлено. ЧДД 15 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 68 в 1 мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

HLA B27

HLA B27 обнаружен

Скорость оседания эритроцитов

34 мм/ч

С-реактивный белок

18 мг/л

Ревматоидный фактор

8 МЕ/л (норма 0,-30 МЕ/л)

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

1,7 ЕД/л (0-5 ЕД/л)

Антинуклеарный фактор

отрицательный

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография костей таза

В области крестцово-подвздошных сочленений умеренно выраженный субхондральный остеосклероз. Участки расширения суставной щели, чередующиеся с участками сужения. Суставные поверхности с единичными эрозиями.

Рентгенография кистей

Утолщение мягких тканей в области запястий. Отмечаются признаки околосуставного остеопороза. Суставные щели не сужены. Суставные поверхности без изменений.

Рентгенография стоп

Суставные щели не сужены. Суставные поверхности без изменений.

Заключение из исходной задачи