Ревматология - кейс 107 — задача № 107

Больная 58 лет обратилась в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 58 лет обратилась в поликлинику.

Жалобы

на периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице; ухудшение в течение 2 недель, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в коленных суставах около получаса, треск в них при движениях.

Анамнез заболевания

Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 8 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и применения вольтареновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах. ИМТ – 27,9 кг/м². Кожные покровы внешне не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст. Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений сохранен в левом суставе, снижен в правом. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.Болезненность при пальпации коленных суставов. Голеностопные суставы внешне не изменены, объем движений в них сохранен. О-образная деформация голеней, преимущественно справа.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Гематокрит	43,4	%	39,0 - 49,0
Гемоглобин	140	г/л	130—160 -{nbsp} мужчины
Эритроциты	4,0	млн/мкл	4,30 - 5,70
MCV (средний объем эритроцитов)	85,8	фл	80,0 - 99,0
RDW (ширина распределения эритроцитов)	12	%	11,6 - 14,8
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците)	28	пг	27,0 - 34,0
МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)	35,7	г/дл	32,0 - 37,0
Тромбоциты	310	тыс/мкл	150 - 400
Лейкоциты	6,9	тыс/мкл	4,50 - 11,00
Нейтрофилы (общ.число)	67,9	%	48,0 - 78,0
Лимфоциты	20	%	19,0 - 37,0
Моноциты	10	%	3,0-11,0
Эозинофилы	2	%	1,0-5,0
Базофилы	0,1	%	< 1,0
Нейтрофилы, абс.	4,68	тыс/мкл	1,78 - 5,38
Лимфоциты, абс.	1,38	тыс/мкл	1,32 - 3,57
Моноциты, абс.	0,69	тыс/мкл	0,20 - 0,95
Эозинофилы, абс.	0,14	тыс/мкл	0,00 - 0,70
Базофилы, абс.	0,01	тыс/мкл	0,00 - 0,20
СОЭ	18	мм/ч	< 15

Концентрация мочевой кислоты

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Мочевая кислота	400	мкмоль/л	155-428

Ревматоидный фактор

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	20,0	МЕд/мл	<30,0

Коагулограмма

===	Наименование	Результат	Референтный интервал
Ед. измерения	АЧТВ	28,6	25,0-36,5
сек	Протромбиновое время	10,8	9,4-12.5
сек	Протромбин по Квику	102	70-140
%	МНО	0,99	0,90-1,20
Отн.ед.	Фибриноген по Клаусу	3,21	2,00-3,93
г/л	D-димер	250	0-230
нг/мл	===

Креатинин сыворотки крови

===	Наименование	Результат	Референтный интервал
Ед. измерения	Креатинин	76	44-97
Мкмоль/л	===

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография коленных суставов

На рентгенограмме коленных суставов – признаки кальциноза хряща, справа – значительное сужение суставной щели, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, деструкция внутреннего мыщелка большеберцовой кости, грубые краевые остеофиты, остеопороз бедренной кости

Заключение из исходной задачи