Терапия - кейс 507 — задача № 507

На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет

Жалобы

на эпизоды тошноты, потливости, чувства голода в дневное время, купирующиеся приемом пищи

Анамнез заболевания

* В течение 8 лет страдает сахарным диабетом.
* Принимает метформин 1000 мг 2 р/д, глибенкламид 3,5 мг 2 р/д.
* Самоконтроль гликемиии не осуществляет, последний контроль HbA1c 12 месяцев назад – 8.4%
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Максимальный подъем АД до 180/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 135-140/85 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,75 м, вес 84 кг, индекс массы тела 28 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Общий белок, г/л	70,9
66,0-83,0	Билирубин, мкмоль/л	16,5
5,0-21,0	Мочевина, ммоль/л	4,4
2,5–6,4	Общий холестерин, ммоль/л	7,1
0,0-5,3	Креатинин, мкмоль/л	110
58,0-96,0	CKD-EPI	61 мл/мин/ 1,73кв.м
	АСТ, Ед/л	22
0,0-34,0	АЛТ, Ед/л	28
0,0-31,0	Глюкоза, ммоль/л	2,8
3,5-6,1	Калий, ммоль/л	5,1
3,4-5,3	===

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

7.6%

Клинический анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	136
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	42
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,94
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	36,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	10
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	210
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	8,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
4	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
62	47-72	Эозинофилы, %
4	1-5	Базофилы, %
0	0-1	Лимфоциты, %
28	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
12	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Коагулограмма

===	Показатель	Результат
Нормы	Агрегация тромбоцитов	67,0
25,0-70,0 %	МНО	1,00
0,85-1,15	Протромбиновое время (по Квику)	11,5
9,8-12,7 сек	Протромбиновый индекс	100,0
70,0-120,0%	Протромбиновый показатель	112,0
70,0-130,0 %	Тромбиновое время	19,6
14,0-21.0 сек	АЧТВ	27,5
26,4-37,5 сек	Фибриноген	2,10
1,8-3,5 г/л	Фибринолитическая активность	7
5-12 мин	Антитромбин III	110,5
79,4-112.0%	Протеин С	115,8
70,0-140,0	===

Заключение из исходной задачи