Терапия - кейс 506 — задача № 506
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
* На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при небольшой физической нагрузке - ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону.
* На боли и судороги в икроножных мышцах при ходьбе
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м2. Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 152 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,8 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 7,4 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 62 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 31 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 6 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 240 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 9 | === |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 77 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 92 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 216 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПНП | 3,4 |
| <3 ммоль/л, < 2,5 ммоль/л у больных ИБС | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 4,5 |
| 3,5-6,2 ммоль /л | Билирубин общий | 14 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,3 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 141 |
| 130-155 ммоль/л | Тропонин Т | 0,01 |
| До 0,03 нг/мл | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | МВ-КФК | 17 |
| 10-25 Ед/л | === |
В динамике – без существенных отклонений от первоначальных значений
Анализ мочи на суточную протеинурию
Суточный объем мочи 1340 мл, протеинурия 0,015 г/л, суточная протеинурия 0,2 г.
Общий анализ мокроты
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях, 25 мм/сек
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-перегородочных и боковых сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 51%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция); клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1) - клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации, 2020Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ
- ЭКГ в 12 отведениях
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - Эхо-КГ
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
- ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК.
Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ,полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST. Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокардапередне-распространеннной локализации.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полная блокада левой ножки пучка Гиса
- полная блокада левой ножки пучка Гиса
ЭКГ-признаки ПБЛНПГ:
Ширина QRS более 0,12 с.
Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.
Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий
- устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий
Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реваскуляризацию
- реваскуляризацию
С учетом сохраняющейся стенокардии высокого (IV ФК) на фоне комбинированной антиангинальной терапии больному показана реваскуляризация. Реваскуляризацию можно использовать в качестве стратегии первой линии у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка и многососудистое поражение или большую зону ишемии по данным визуализирующих методик.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
- пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы розувастатина
- увеличение дозы розувастатина
Пациенты с установленной ИБС должны получать терапию статинами, независимо от уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП. Другие препараты (фибраты, смолы, никотиновая кислота, эзетемиб) способны снижать уровень холестерина, но для них не доказано благоприятное влияние на клинические исходы.
Пациент не достиг целевого уровня общего ХС, ЛПНП на принимаемой минимальной дозе розувастатина (10 мг), необходимо увеличение дозы розувастатина до максимально переносимой.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадин
- ивабрадин
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АПФ
- АПФ
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
Пациент в настоящее время получает аспирин 100 мг, метопролол 200 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты
- короткодействующие нитраты
Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально.
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мужской пол, возраст
- мужской пол, возраст
Немодифицируемыми факторами риска ИБС являются: Мужской пол, возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет), отягощенный семейный анамнез
Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)