Акушерство и гинекология

Пациентка 28 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 28 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

Жалобы

На выраженные колебания настроения, невозможность себя контролировать, депрессию, повышенный аппетит, болезненное нагрубание молочных желез, появление угревой сыпи с гнойными акне на лице и шее четко за 10-14 дней до менструации.

Анамнез заболевания

Вышеперечисленные жалобы в течение 2 лет. Все неприятные симптомы полностью исчезают к концу первого дня менструации, и до середины цикла она чувствует себя хорошо. Пациентка обращалась за медицинской помощью к маммологу, психологу, психиатру: назначались седативные средства. Однако терапия не помогла.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – корьевая краснуха в 3 года, ветряная оспа в 5 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-29 дней, по 4-5 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Имела две беременности – срочные роды и медицинский аборт без осложнений. Беременность в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен.

Объективный статус

Пациентка подавлена, расстроена, выглядит уставшей. Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. При осмотре: рост 170 см, вес 60 кг, ИМТ – 20.7 кг/м2. Кожные покровы обычной влажности. Гирсутизма нет. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Выделений из половых путей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело нормальных размеров, мышечной консистенции, безболезненное. Пальпация придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. Выделения слизистые.

Результаты лабораторных методов обследования

Дегидротестостерон

Дегидротестостерон – 100 пг/мл (норма 24-450 пг/мл)

Прогестерон во вторую фазу цикла

Прогестерон – 1,5 нмоль/л (норма 0,32-2,23 нмоль/л)

Кортизол

Кортизол - 120 нмоль/л (норма 101-535 нмол/л)

Пролактин в первую фазу цикла

Пролактин - 300 мМЕ/л (норма 252,0-504 мМЕ/л)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

Вид исследования – трансвагинальный. +
Матка грушевидная, в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры четкие, ровные. Размерами 50x38x40 мм, миометрий однородный. М-ЭХО 7 мм (на 9 день менструального цикла), соответствует фазе цикла), структура однородная. Правый яичник 24x32x28 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 2-3 мм. Левый яичник 28x 34x31 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 3 мм. +
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

Результаты обследования

Консультация психиатра

В результате консультации психиатром психические заболевания исключены

Заключение из исходной задачи