Акушерство и гинекология - кейс 40 — задача № 40
На очередном приеме у врача женской консультации находится пациентка 26 лет на сроке беременности 28 недель, у которой по результатам анализа крови выявлен титр антирезусных антител в количестве 1:32.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На очередном приеме у врача женской консультации находится пациентка 26 лет на сроке беременности 28 недель, у которой по результатам анализа крови выявлен титр антирезусных антител в количестве 1:32.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Настоящая беременность – третья, наступила самостоятельно. Первая беременность пять лет назад завершилась посредством искусственного аборта на сроке 11 недель (по данным выписного эпикриза сведений о введении анти-Rh(D)-иммуноглобулина не предоставлено). Вторая беременность два года назад завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 15 недель с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки, после чего также не производилось введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина.
Данная беременность протекала с явлениями начавшегося выкидыша в сроке 14-15 недель (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей), по поводу которого проводилась терапия прогестагенами с положительным эффектом (указанные препараты пациентка принимала до 24 недель). Прибавка массы тела с момента постановки на учет в сроке 6-7 недель составила 7 кг.
Анамнез жизни
Из соматических заболеваний пациентка указывает на наличие миопии слабой степени (-2 Дптр), хронического тонзиллита. Группа крови – А (II), резус-фактор – отрицательный. У супруга (отца будущего ребенка) группа крови – 0 (I), резус-фактор – положительный. Менархе в 13 лет, в течение последних 5 лет менструации были нерегулярными, по 7-8 дней, с задержкой до 7-14 дней. В рамках гинекологических заболеваний 5 лет назад диагностирована дисфункция яичников, проводилась терапия препаратами комбинированных оральных контрацептивов в циклическом режиме в течение 6 месяцев с временным положительным эффектом. Также имеется указание на наличие эктопии шейки матки, диагностированной при постановке на учет во время настоящей беременности (лечение не проводилось). Половая жизнь регулярная, в браке, от беременности не предохранялась.
Объективный статус
Рост 165 см, масса тела 68 кг (ИМТ = 24,9 кг/м2). Кожные покровы розовой окраски, нормальной влажности, чистые. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74 удара в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. (на обеих руках). Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
_Status obstetricus_: высота стояния дна матки – 30 см. Окружность живота 90 см. Матка в нормальном тонусе, не возбудима и безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 ударов в минуту.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Резус-изоиммунизация плода
Гемолитическая болезнь плода
Результаты
Анализ крови на выявление анти-Rh-антител
Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела:
Иммунные анти-А – НЕ ОБНАРУЖЕНЫ (титр 0:0)
Иммунные анти-В – НЕ ОБНАРУЖЕНЫ (титр 0:0)
Иммунные анти-Rh – ОБНАРУЖЕНЫ (титр 1:16)
Результаты
Определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода составляет 52 см/сек, что соответствует 1,32 МоМ (зона В).
*Заключение*: отмечается увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода по сравнению с нормой для данного срока беременности.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Резус-изоиммунизации плода
- Резус-изоиммунизации плода
*Резус-изоиммунизация* – наличие в крови матери IgG-антител, как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по системе резус.
*Синонимы* – резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, аллоиммунизация.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ОПРЕДЕЛЕНИЯ (стр. 448).
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на выявление анти-Rh-антител
- анализ крови на выявление анти-Rh-антител
Диагностика резус-изоиммунизации у матери основывается на выявлении анти-Rh-антител в крови беременной женщины, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-антител.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ДИАГНОСТИКА – Диагностика резус-изоиммунизации (стр. 450)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
- определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСС СМА), величина которой, начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности, имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ДИАГНОСТИКА – Диагностика гемолитической болезни плода (стр. 450)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторить исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода через 7 дней
- повторить исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода через 7 дней
При величине максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСС СМА) соответствующей зоне «В» допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны «А» родоразрешение проводится в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 нед +. Начиная с 36 нед беременности, КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МСС в СМА проводится каждые 3 дня.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ДИАГНОСТИКА – Диагностика гемолитической болезни плода (стр. 451)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития у плода признаков тяжелой анемии
- развития у плода признаков тяжелой анемии
Общепризнанным доказанным методом лечения тяжелых форм гемолитической анемии плода является проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора (ЭМОЛТ) плоду. Этот метод лечения является наиболее успешным в истории перинатальной медицины.
Снижение на 15% и более показателей гемоглобина и гематокрита (25л/л и менее) свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ЛЕЧЕНИЕ (стр. 452)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременная отслойка плаценты
- преждевременная отслойка плаценты
При проведении кордоцентеза и внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ возможны следующие осложнения: кровотечение из места пункции пуповины, тромбоз сосудов пуповины, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, инфицирование.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ЛЕЧЕНИЕ (стр. 452).
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появление кровянистых выделений в первом триместре
- появление кровянистых выделений в первом триместре
Факторы риска развития резус-изоиммунизации:
- переливание крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;
- роды, медицинские аборты, внематочная беременность у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови;
- инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании);
- кровотечения во время беременности;
- внутриутробная гибель плода при данной беременности;
- абдоминальные травмы.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ (стр. 449)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 недели
- 4 недели
При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недель беременности.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ (стр. 449)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 28
- 28
При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недель беременности. В случае отсутствия резус-изоиммунизации у матери на этом сроке показана антенатальная профилактика – внутримышечное введение одной дозы антиRh(D)-иммуноглобулина (1250-1500 МЕ – 250-300 мкг). Если профилактика не была проведена в 28 нед, она показана в ближайшее возможное время при любом сроке беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ (стр. 449)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 72 часов
- 72 часов
- При резус-положительной принадлежности крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации путем внутримышечного введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ (300 мкг) оптимально непосредственно после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже, чем через 72 ч после родов (предпочтительно в течение первых 2 ч).
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ – специфическая постнатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации (стр. 450)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появлении кровянистых выделений
- появлении кровянистых выделений
- При отсутствии резус-изоиммунизации матери после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности показана _дополнительная_ антенатальная профилактика резус-изоиммунизации: введение в I триместре 625 МЕ (125 мкг), во II и III триместрах – 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) анти-Rh(D)-иммуноглобулина. К данным клиническим ситуациям относятся биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, повороты плода на головку при тазовом предлежании, состояние после перенесенной абдоминальной травмы во время беременности, *акушерские кровотечения*.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ – *Специфическая антенатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации* (стр. 449).
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ
- внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ
При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП (гемолитической болезни плода), а также после внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии плода во время родов.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» - ЛЕЧЕНИЕ – Тактика ведения родов при резус-изоиммунизации – Метод и время родоразрешения при тяжелых формах гемолитической болезни плода (стр. 452)
Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода. РОАГ
(1)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства")
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)