Акушерство и гинекология - кейс 39 — задача № 39
Родильница А., 23 года, на 2 день послеродового периода поднялась температура до 38,3°С, ночью не могла уснуть из-за сильных схваткообразных болей внизу живота, при осмотре выявлены мутные лохии с неприятным запахом. Жалуется на общую слабость, недомогание, сильную сухость во рту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница А., 23 года, на 2 день послеродового периода поднялась температура до 38,3°С, ночью не могла уснуть из-за сильных схваткообразных болей внизу живота, при осмотре выявлены мутные лохии с неприятным запахом. Жалуется на общую слабость, недомогание, сильную сухость во рту.
Жалобы
- Сухость во рту,
- Гипертермия (до 38,6°С),
- Общая слабость, недомогание,
- Схваткообразные боли внизу живота,
- Мутные лохии с неприятным запахом
Анамнез заболевания
2 дня назад поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, спустя 12 часов родила ребенка рост 52 см, вес 3253 кг, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Признаки отделения плаценты отсутствовали в течении 50 минут, было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.
Общая продолжительность родов 14 часов, безводный промежуток 5,5 часов
В послеродовом отделении находится в течении 2-х суток, на самочувствие не жаловалась.
Анамнез жизни
* Соматические заболевания – острый цистит, рецидивирующее течение, обострение в 12 и 32 недели беременности - получала антибактериальную терапию.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Курение и прием алкоголя отрицает.
* Менструации с 12 лет, установились сразу, менструальный цикл 30 дней, менструации по 5 дней, умеренные, без болезненные
* В анамнезе - установка внутриматочной спирали 3 года назад, удалена за 6 месяцев до планируемой беременности.
Генеративная функция Беременность - 1- настоящая, выкидыши - 0, Аборты- 0.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 61 кг, рост 172 см. ИМТ 20.6. Температура тела 38,40С. Кожные покровы влажные, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 95/мин, АД 128/85 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в области нижних отделов живота. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Стул нормальный, мочеиспускание частое, безболезненное.
*Гинекологический осмотр*:
* в зеркалах – шейка матки без патологических изменений, лохии - мутные, с неприятным запахом.
* при бимануальном исследовании – матка шаровидной формы, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации в области дна и боковых стенок. Отклонена вправо, пальпируется на уровне пупка. Придатки четко не определяются, область их безболезненная. Цервикальный канал проходим для 1 исследующего пальца
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж. | 125,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 45,4 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 12,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,0 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 215,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 13,0 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 4,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 80(п/я 10%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 2,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,7 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 35 |
Бактериологическое исследование лохий
Streptococcus agalactiae 10*5, Staphylococcus spp 10*7
Клинический анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 0 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 0 | 0 - 5 |
Коагулограмма
| *Наименование* | *Нормы* | *результат* |
| Фибриноген | 2-4 г/л | 3,2 |
| АЧТВ | 35-45 сек | 35 |
| ПТИ | 0,8-1,1 | 1,1 |
Результаты инструментальных методов обследования
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза
Полость матки увеличена на 0,7 см, за счет пузырьков газа. Определяются диффузно-очаговые изменения в субэндометриальной зоне миометрия.
Гистероскопия
Отечная и цианотичная слизистая оболочка с большим количеством инъецированных, кровоточащих сосудов. Наличие фибриноидного налета на стенках матки с пузырьками газа.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Послеродовый эндометрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование лохий; клинический анализ крови
- бактериологическое исследование лохий
Бактериологическое исследование лохий включает выделение и идентификацию микроорганизмов, определение их чувствительности к антибиотикам, определение степени микробной колонизации.
С помощью бактериологических методов исследования диагноз послеродового эндометрита можно поставить в 85-90% случаев
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - клинический анализ крови
Обязательное исследование крови, в том числе в динамике течения заболевания, позволяет установить остроту воспалительного процесса.
Увеличение количества лейкоцитов до 10 х 10 9/л и выше, СОЭ - более 20 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об остром воспалении
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ. Раздел Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансвагинальное УЗИ органов малого таза; гистероскопию
- трансвагинальное УЗИ органов малого таза
С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит»., 2016, МЗ РФ. Раздел Инструментальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - гистероскопию
С помощью этого метода возможна визуализация эндометрия, детализация характера патологических включений в полости матки: сгустки крови, оболочки, децидуальная или плацентарная ткань; оценка состояния швов на матке; при необходимости можно выполнить биопсию эндометрия. О наличии послеродового эндометрита свидетельствуют фибриноидный налет на стенках матки, нередко с примесью газа; большое количество инъецированных, легко кровоточащих сосудов, в отечной цианотичной слизистой оболочке отмечают очаги кровоизлияний. Достоверность гистероскопии свыше 90%.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Инструментальное обследование
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым сальпингоофоритом
- острым сальпингоофоритом
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекциеймочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом,пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Дифференциальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Послеродовый эндометрит
- Послеродовый эндометрит
Диагностические критерии:
* в анамнезе имеется факт установки внутриматочной спирали 3 года назад, роды, ручное отделение плаценты и выделение последа.
* при гинекологическом осмотре - матка шаровидной формы, неравномерно увеличена в размерах, болезненная при пальпации, отмечаются признаки субинволюции матки.
* синдром общей интоксикации (недомогание, слабость, повышение температуры тела),
* общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, морфологическое исследование эндометрия – наличие лейкоцитарной инфильтрации.
* по результатам трансвагинального УЗИ- диффузно-очаговые изменения в субэндометриальной зоне миометрия.
* по данным гистероскопии - отечная и цианотичная слизистая оболочка с большим количеством инъецированных, кровоточащих сосудов. Наличие фибриноидного налета на стенках матки с пузырьками газа.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит». 2016, МЗ РФ
Раздел Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: условиях стационара
- условиях стационара
Чем раньше госпитализировать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия и тем больше шансов для уменьшения числа возможных неблагоприятных последствий, характерных для данного заболевания.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит». 2016, МЗ РФ
Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сепсиса
- сепсиса
Из-за риска неадекватной терапии и наблюдения в амбулаторных условиях, вероятность генерализации инфекционного процесса увеличивается.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальные препараты
- антибактериальные препараты
Основные цели лечения ПЭ, являются, нормализация клинико-лабораторных показателей, элиминация этиологически значимых микроорганизмов, купирование инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление и сохранение репродуктивной функции у пациенток с ПЭ. Антибактериальная терапия – является терапией выбора в комплексе с хирургическми методами лечения.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
3.1.4. Основания для смены антибиотиков:
* Рекомендуется смена антибиотиков в следующих случаях:
* клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов терапии);
* развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат;
* высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин).
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ручное обследование послеродовой матки
- ручное обследование послеродовой матки
Факторы риска развития послеродовой инфекции:
* юный возраст;
* низкий социально-экономический уровень жизни;
* ожирение;
* сахарный диабет;
* воспалительные заболевания в анамнезе;
* перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности;
* осложненное течение беременности: анемия, истмико – цервикальная недостаточность, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности;
* осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей;
* при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел «Диагностика»
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 года
- 1 года
В течение года возможно развитие острых гнойно-воспалительных осложнений, пациенткам необходимо диспансерное наблюдение у врача акушера-гинеколога
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел «Диспансерное наблюдение»,
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выскабливание послеродовой матки
- выскабливание послеродовой матки
Санация полости матки рекомендована всем пациенткам для хирургического удаления очага инфекции. И входит в схему комплексной терапии послеродового эндометрита.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит», 2016, МЗ РФ
Раздел Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-20
- 5-20
Отсутствие профилактического использования адекватной антибактериальной терапии. Профилактическое использование антибиотиков в акушерстве достоверно снижает риск развития эндометрита и раневой инфекции как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении.
Клинические рекомендации: «Послеродовый эндометрит, 2016, МЗ РФ
Раздел Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)