Акушерство и гинекология - кейс 38 — задача № 38

Правильный ответ: Тяжелая преэклампсия

• Тяжелая преэклампсия

  *_Преэклампсия тяжелая_* (наличие симптомов умеренной ПЭ и >1 из следующих критериев):
  
  * *артериальная гипертензия*: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;
  
  * протеинурия >5,0 г/л в 24 ч пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов или значение «3+» по тест-полоске;
  
  * олигурия < 500 мл за 24 ч;
  
  * *церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек* и т.д.);
  
  * отек легких;
  
  * цианоз;
  
  * *боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте*;
  
  * нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ);
  
  * тромбоцитопения (< 100х106/л);
  
  * задержка внутриутробного роста плода.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ – Клинические проявления преэклампсии – Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ (преэклампсии), а также ПЭ на фоне ХАГ (хронической артериальной гипертензии) – Преэклампсия тяжелая (стр. 93)
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипертонус матки вне схватки

• гипертонус матки вне схватки

  Клинические признаки ПОНРП (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты):
  
  * Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
  
  * Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, ассиметрия матки;
  
  * Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
  
  * Признаки страдания плода;
  
  * При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты – Клинические признаки ПОНРП (стр. 135-136)
  
  Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: плацентарного фактора роста

• плацентарного фактора роста

  Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности
  
  …Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:
  
  а) Пульсационный индекс в маточных артериях (…);
  
  - индекс резистентности;
  
  - РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) – снижение в первом триместре < 5-й процентили;
  
  - AFP (альфа фетопротеин) – необъяснимое другими причинами повышение во втором триместре;
  
  - hCG (хорионический гонадотропин) – повышение во втором триместре > 3 МоМ;
  
  - Ингибин А – повышение в первом или втором триместре;
  
  - sFit-1 и PIGF. Повышение уровня sFit-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ – Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности (стр. 90)
  
  Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: наличие стойкой брадикардии

• наличие стойкой брадикардии

  Во II периоде родов
  
  Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ
  
  При расположении головки в узкой части полости малого таза на КТГ во время потуги могут наблюдаться:
  
  a. ранние децелерации до 80 уд/мин
  
  b. кратковременные акцелерации до 180 уд/мин
  
  c. ритм быстро восстанавливается вне потуги
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» - ПРИЛОЖЕНИЕ 2 – КТГ плода в родах (стр. 25)
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подозрение на отслойку плаценты

• подозрение на отслойку плаценты

  *Показания к экстренному родоразрешению (минуты):*
  
  - кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
  
  - острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 недель.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ (стр. 96)
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: наложение акушерских щипцов

• наложение акушерских щипцов

  - При нахождении головки в широкой части малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению, может быть применена ВЭП (вакуум-экстракция плода). При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.
  
  - При нахождении головки в узкой части малого таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению - с успехом могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) роды необходимо закончить путем операции АЩ,
  
  - При нахождении головки в плоскости выхода малого таза возможно использование как АЩ, так и ВЭП.
  
  Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Правильный ответ: в плоскости узкой части полости малого таза

• в плоскости узкой части полости малого таза

  . Таблица 1. Анатомические ориентиры таза матери.
  
  Головка в узкой полости малого таза:
  
  - *Головка над лоном не определяется*, определяется лишь шейно-затылочная область
  
  - Лонная и крестцовая кости не достигаются
  
  - С трудом достигается крестцово-копчиковое соединение
  
  - *Седалищные ости не определяются*
  
  - *Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому*
  
  Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Правильный ответ: живого плода

• живого плода

  Основные условия проведения влагалищных оперативных родов:
  
  1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.
  
  2) Живой плод.
  
  3) Головное предлежащие, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).
  
  4) Соответствие размеров таза матери и головки плода.
  
  Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Правильный ответ: необходимость исключить потуги

• необходимость исключить потуги

  Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению
  
  Со стороны матери:
  
  3) Анатомически узкий таз 2-3 степени сужения и клинически узкий таз;
  
  4) Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);
  
  5) Невозможность определить характер вставления головки.
  
  Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Правильный ответ: пудендальной

• пудендальной

  Обезболивание
  
  Операцию АЩ возможно проводить под:
  
  1) Общей внутривенной анестезией (на самостоятельном дыхании).
  
  2) Общей анестезией с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы).
  
  3) Регионарной анестезией.
  
  4) *Пудендальной анестезией (при нахождении головки ниже узкой части)*.
  
  Письмо Минздрава России от 23.08.2017 N 15-4/10/2-5871 О направлении клинических рекомендаций «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)»

Правильный ответ: 75

• 75

  Регионарная аналгезия или анестезия – предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ (преэклампсией) при уровне тромбоцитов >75·109/л при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ/ЭКЛАМПСИИ: СРОКИ, ВРЕМЯ, МЕТОД – Обезболивание родов и кесарева сечения (стр. 105)
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: эргометрина

• эргометрина

  При тяжелой ПЭ (преэклампсии) и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних.
  
  Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (стр. 105)
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). Глава 29. Преэклампсия, эклампсия
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия.Эклампсия.Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)