Детская хирургия - кейс 81 — задача № 81
Консультация детского хирурга в отделении реанимации перинатального центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в отделении реанимации перинатального центра.
Жалобы
Консультация в связи с выявленным антенатально пороком развития.
Анамнез заболевания
Ребенок родился на 34-35 неделе гестации, с массой тела 2950 грамм, мужского пола. Состояние после рождения очень тяжелое. В связи с явлениями дыхательной недостаточности ребенок интубирован в родильном зале. +
По данным УЗИ на 28-29 неделе гестации выявлен порок развития плода – диафрагмальная грыжа. Беременная наблюдалась в декретированные сроки. Ребенок родился на 34-35 неделе гестации, с массой тела 2950 грамм, мужского пола. Состояние при рождении тяжелое, за счет дыхательной недостаточности, обусловленной врожденным пороком развития (диафрагмальная грыжа), врожденной инфекцией. Ребенок с рождения на ИВЛ, в режиме нормовентиляции.
Анамнез жизни
Ребенок от матери 23 лет. Беременность 2. Роды 1. Беременность протекала в первом триместре без особенностей, во втором триместре на 18 неделе - угроза прерывания, стационарное лечение, в третьем триместре на фоне отеков, в 28-29 недель выявлен по УЗИ врожденный порок развития плода – левосторонняя диафрагмальная грыжа. Роды вторые, срочные, на 38-39 неделе гестации. Масса тела при рождении – 2950 г, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Характер околоплодных вод – меконеальные.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое. Ребенок находится на ИВЛ в режиме нормовентиляции. Не кормится, установлен назогастральный зонд, отходит слюна. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Грудная клетка асимметрична, справа запавшая. Дыхание аппаратное, аускультативно слева дыхание проводится только в верхних отделах, экскурсия грудной клетки слева снижена. Перкуторно слева участками определяется притупление, участками – коробочный звук. Сердечные тоны глухие, до 180 в мин, выслушиваются максимально громко по правой средне-ключичной линии. Живот мягкий, запавший. Меконий отошел. Мочеиспускание самостоятельное. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
Отмечается затемнение нижней доли левого легкого с участками просветления (пролабирование части желудка, петель кишечника). Тень средостения смещена вправо.
Статическая нефросцинтиграфия почек
Не выполнена в связи с отсутствием показаний
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная диафрагмальная грыжа слева
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
- рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
Наибольшее значение следует придавать рентгенологическому исследованию. Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, обычно имеющие пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена на периферии.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная диафрагмальная грыжа слева
- Врожденная диафрагмальная грыжа слева
На основании жалоб (дыхательная недостаточность), данных рентгенограммы органов грудной клетки (затемнение нижней доли левого легкого с участками просветления (пролабирование части желудка, петель кишечника), смещение тени средостения вправо) возможно предположить наличие врожденной диафрагмальной грыжи слева.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение после стабилизации состояния ребенка
- оперативное лечение после стабилизации состояния ребенка
Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств. В последнее время прослеживается тенденция в пользу стабилизации состояния ребенка, а не экстренной операции.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низведения органов в брюшную полость, ушивания дефекта диафрагмы
- низведения органов в брюшную полость, ушивания дефекта диафрагмы
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластике диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и
наличии только плеврального листка используют пластический материал. Современные хирургические технологии позволяют выполнить коррекцию данного порока с использованием эндохирургической техники. Если состояние ребенка тяжелое, то предпочтение отдается пластике купола из лапаротомического доступа.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дофаминомиметики (допамин)
- дофаминомиметики (допамин)
Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение пластического материала
- применение пластического материала
При аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используют пластический материал.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоразвития легочной ткани
- недоразвития легочной ткани
Особая тяжесть определяется степенью недоразвития легких и морфофункциональными нарушениями в них, приводящими к нарушению кровообращения в малом круге с развитием легочной гипертензии и возникновением шунта справа налево, со сбросом крови на уровне артериального протока или же внутрисердечно.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пликационную пластику
- пликационную пластику
При хирургической коррекции истинной диафрагмальной грыжи (эвентрации диафрагмы) предпочтительно выполнять пликационную пластику купола. Если грыжевой мешок имеет большие размеры, то первым этапом необходимо уменьшить его объем, а вторым — выполнить максимальное сближение мышечных валиков диафрагмы. Выполнять иссечение грыжевого мешка при эндоскопическом способе коррекции нежелательно, так как через созданный дефект в грыжевом мешке создаются благоприятные условия для перемещения органов брюшной полости в грудную клетку, что приведет к затруднению ушивания дефекта.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парез кишечника
- парез кишечника
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоплазией легких
- гипоплазией легких
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение имеется качество транспортировки и подготовки новорожденного к операции.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: планового
- планового
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая гастрофундопликация с иссечением грыжевого мешка
- лапароскопическая гастрофундопликация с иссечением грыжевого мешка
В настоящее время выполняется лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключающаяся в низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью иссечь грыжевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по периметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый вариант – формирование манжеты Ниссена).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)