Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 320 — задача № 320
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 52 лет обратился к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На слабость, утомляемость, похудание на 6 кг за последние полгода.
Анамнез заболевания
До недавнего времени считал себя здоровым, самочувствие было удовлетворительным, к врачам практически не обращался. В 18-летнем возрасте перед призывом в армию проходил медосмотр, был признан здоровым. В дальнейшем, при редких измерениях АД, временами фиксировалось повышение до 150/90 мм рт.ст., не сопровождавшееся ухудшением самочувствия, никаких гипотензивных препаратов не принимал, объяснял себе повышение АД переутомлением. При профилактическом обследовании при приеме на работу несколько лет назад в общем анализе мочи регистрировалась минимальная протеинурия (0,4 г/л, 0,6 г/сут), на которую ни врач, ни он сам внимания не обратили. Около года назад отметил, что вынужден вставать мочиться по ночам 1-2 раза, однако посчитал это возрастными изменениями со стороны предстательной железы и к врачам не обращался. В течение последнего полугода незаметно снизился аппетит, стал худеть, появилась повышенная утомляемость, около месяца назад наросла слабость.
Анамнез жизни
Работает менеджером в сетевой торговле. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 25 лет и редкие ОРВИ (1-2 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 30 лет, около 10 сигарет/день, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, повышенного питания: абдоминальное ожирение (объем талии 98 см). Рост 176 см, вес 80 кг (ИМТ 25,8). Кожные покровы серовато-желтоватого («грязного») оттенка, слизистые бледные, отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. В легких дыхание проводится над всеми отделами, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны удовлетворительной звучности, акцент II тона на аорте. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурия 1-2 р/ночь. Диурез 2200 мл/сут.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Эритроциты 3,9*1012/л (N 3,7-4,7*1012/л), Hb 96 г/л (N120-160 г/л), Hct 36% (N 34,3-46,6%), Лейкоциты 5,6*109/л (N 4-9*109/л) (п/я 2%, с/я 67%, лимф 26%, мон 1%, эоз 4%, б 2%), СОЭ 38 мм/ч (N 2-15 мм/ч)
Уровень креатинина крови
340 мкмоль/л (N 53-110 мкмоль/л)
УЗИ почек
При УЗИ почки в типичном месте, левая почка 88х42мм, правая 90х44 мм, паренхима повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, толщина в среднем сегменте 8-10мм, кортико-медуллярная дифференциация утрачена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. В проекции обеих почек определяются несколько кист, размерами до 13 мм.
Биохимические показатели обмена железа
Ферритин 20 мкг/л (N 21-250 мкг/л), трансферин 1,9 г/л (N 2-3,6 г/л), насыщение трансферина17% (N 15-50%)
ЭХО-КГ
Пролапс митрального клапана 1 ст. Стенка аорты уплотнена, кальцинирована, умеренно расширена в восходящем отделе. Створки клапанов уплотнены, амплитуда раскрытия достаточная, кальцинаты в фиброзных кольцах митрального и аортального клапанов. Незначительная митральная, трикуспидальная и легочная регургитация. МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 12 мм, размеры камер сердца в пределах нормы, систолическая функция ЛЖ хорошая (ФВ 67%). Нарушение диастолической функции ЛЖ и ПЖ (ТVI), I тип. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Легочной гипертензии нет. В полости перикарда жидкости нет. НПВ не расширена, колабирует более 50%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХБП 4 стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимические показатели обмена железа; уровень креатинина крови; общий анализ крови; УЗИ почек
- биохимические показатели обмена железа
У пациента по клиническим признакам ренальная анемия, которая обусловлена недостатком выработки эритропоэтина почками, но нередко усугубляется дефицитом железа, т.к. всасывание железа в ЖКТ при уремии нарушается. Для определения дозы и интенсивности восполнения железодефицита необходимо знать показатели обмена железа.
Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1) - уровень креатинина крови
У пациента по данным анамнеза и физикального обследования можно предположить наличие длительно протекавшего латентного заболевания почек с исходом в уремию: минимальная протеинурия, периодическая (в дальнейшем постоянная) артериальная гипертензия, никтурия, потеря аппетита, слабость, одышка при физической нагрузке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1) - общий анализ крови
У пациента признаки анемии при физикальном обследовании: слабость, утомляемость, бледность слизистых.
Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 160 с. - ISBN 978-5-9704-5923-2
(1) - УЗИ почек
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики.
Основные сонографические признаки необратимых изменений почек включают: уменьшение размера, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Критерием для определения стадии служит скорость клубочковой фильтрации (СКФ) на 1,73 м2 поверхности тела, определяемая по клиренсу креатинина расчетным методом. Наиболее точной для для лиц белой расы является формула CKD-EPI. ХБП 1 стадии – СКФ 90мл/мин, 2 стадии -89-60 мл/мин, 3 стадии – 59-30 мл/мин, 4 стадии – 29-15 мл/мин, 5 стадии - <15 мл/мин. Для расчета СКФ необходимо 3 показателя: возраст, пол и уровень креатинина сыворотки. У данного пациента СКФ по формуле CKD-EPI соответствует 17 мл/мин
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемию смешанного генеза – ренальную и железодефицитную
- анемию смешанного генеза – ренальную и железодефицитную
У пациента степень потери действующей паренхимы предполагает снижение продукции почками эритропоэтина. Дополнительно, показатели обмена железа свидетельствуют о дефиците железа в организме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суточное мониторирование АД (СМАД)
- суточное мониторирование АД (СМАД)
Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсолютный
- абсолютный
Абсолютный дефицит запасов железа диагностируется у пациентов с ХБП при уровне ферритина < 100 мкг/л и насыщении трасферина < 20%, что и наблюдается у данного пациента по результатам обследования.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120-130; 70-80
- 120-130; 70-80
Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1-С5 и АГ при градациях альбуминурии АЗ и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний.
У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: < 0,8; 30-35
- < 0,8; 30-35
Рекомендуется всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II
- ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ II не только снижают АД, но и обладают нефропротективным эффектом, благоприятно влияя на внутрипочечную гемодинамику, снижая гиперфильтрацию и альбуминурию.
У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинина и калия
- креатинина и калия
Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии - гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение уровня СКФ более чем на 20% от исходного
- снижение уровня СКФ более чем на 20% от исходного
Среди пациентов с существенным снижением СКФ (>20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-12
- 10-12
У большинства пациентов с ХБП С3-С5Д, получающих лечение почечной анемии ЭСС, мы рекомендуем поддерживать Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л, избегая повышения Hb >120 г/л, с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением Hb.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенно
- внутривенно
Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С3-С5Д и анемией, которым необходимо лечение препаратами железа, считать предпочтительным внутривенное введение препаратов железа для контроля пула железа, эффективной коррекции анемии и снижения дозы ЭСС
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)