Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 321 — задача № 321
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной 78 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 78 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
* Приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
* Продолжительность несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
Анамнез заболевания
* С 72 лет артериальная гипертензия и ИБС: стенокардия, получает антиангинальную терапию и гипотензивную терапию (аспирин, статины, БАБ, иАПФ, мочегонные), может подняться на 3 этаж, после отмечает боли за грудиной сжимающего характера, проходящие в покое через 3-5 мин.
* Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, не обследовался, терапии не получает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост – 168 см, вес – 70 кг. Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см внутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Hb 152 г/л, +
эр. ЦП=0.93, +
лейк. 7,8 тыс./мкл, +
лейкоциты 6,77, +
тромб. 201,52 тыс/мкл, +
СОЭ 8 мм/час. +
Нейтрофилы 66,6, +
лимфоциты 24,8, +
моноциты 5,5, +
эозинофилы 1,9, +
базофилы 1,2
Определение уровня креатинина крови
| === | Показатель | Результат | Ед.изм. |
| Норма | Креатинин | 0,82 | Мг/дл |
| 0.5-1.2 | === |
Липидный профиль
Триглицериды 1,95 Моль/л (норма: 0.57-2.28) +
О.холестерин 5,13 Моль/л (норма: 3.88-6.47) +
ЛПОНП-хс 0,39 Моль/л (норма: 0.144-0.342) +
ЛПНП-хс 3,5 Моль/л (норма: 2,6-4,2) +
ЛПВП-хс 1,23 Моль/л (норма: 0,7-2,3) +
Общий анализ мочи
| === | Кол-во | 100 | Эпит.кл.плоские |
| Нет | Цвет | С-ж | Эп.кл.полиморфные |
| Немного | Реакция | рН 6,0 | Лейкоциты |
| 001 в/пз | Уд.вес | 1024 | Эритроциты |
| Нет | Прозрачность | неполная | Слизь |
| Много | Соли | ||
| нет | Белок | Нет | Бактерии |
| Умеренно | Сахар | Нет | Желч. пигменты |
| Отр. | Ацетон | Нет | Уробилин |
| Норм. | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Синусовый ритм. ЧСС 99/мин, нормальное положение электрической оси сердца, PQ – 0,136с, QRS – 0,090с, сглаживание зубца Т в V5-V6 отведениях.
Трансторакальная эхокардиография
Полость левого желудочка: KDO 124 мл, KSO 33мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 0,9см(N до 1см); ЗС 0,9 см(N до 1,1см). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФИ= 73 % (N до 55%). Нарушения локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: не изменена Е/А=1,5. Полость правого желудочка: 2,3см (N до 2,6см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие: размеры 61мл. Правое предсердие: размеры 51мл. (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Митральный клапан: не изменен. Р макс.= 2,5 мм рт.ст., митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, Р макс.= 6,1мм рт.ст. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: не визуализируется. Стенки аорты без особенностей. Наличие жидкости в полости перикарда нет.
Суточное мониторирование ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС день 75-142/мин. (ср. 103/мин), ночь 50-105/мин (ср 75/мин.) Наджелудочковые экстрасистолы 1666, в.т.ч. 21 куплет, 25 эпизодов би/тригеминии. 6 коротких эпизодов фибрилляции предсердий. ST-T: во время тахикардии (при ЧСС более 120/мин.) – формирование двухфазного з.Т
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия 2ф.к. +
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. +
АГ III ст, 3 ст., риск 4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: липидный профиль; определение уровня креатинина крови; клинический анализ крови
- липидный профиль
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - определение уровня креатинина крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование ЭКГ; трансторакальная эхокардиография; электрокардиограмма
- суточное мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - электрокардиограмма
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия 2ф.к.; +
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. +
АГ III ст, 3 ст., риск 4
- ИБС: стенокардия 2ф.к.; +
Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наджелудочковая экстрасистолия. +
АГ III ст, 3 ст., риск 4Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Осложнение ИБС в виде нарушения ритма и проводимости установлены на основании жалоб на перебои в работе сердца и выявленных 6 пробежках при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
По шкале CHA2DS2-VASc возраст 2 балла, ИБС 1 балл и АГ 1 балл, в сумме 4 балла
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики
- отменить аспирин, назначить антикоагулянты, антиаритмики
У пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, что требует назначения антикоагулянтной терапии взамен антиагрегантной, у пациента пароксизмальная форма фибрилляции предсердий субъективно плохо переносимая, что требует назначения антиаритмической терапии
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в корректировке не нуждается
- в корректировке не нуждается
У пациента целевые цифры АД
Клинические рекомендации Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана
- дабигатрана
У пациента фибрилляция предсердий, 4 балла по шкале CHA2DS2-VASc и ему требуется эффективная и безопасная профилактика ТЭО.
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HAS-BLED
- HAS-BLED
Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемию и тромбоцитопению
- анемию и тромбоцитопению
Частично модифицируемые факторы риска:
* Анемия
* Нарушенная функция почек
* Нарушенная функция печени
* Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 и 3
- 2 и 3
Целевое значение МНО на терапии варфарином должно быть в диапазоне между 2 и 3
Клинические рекомендации Минздрава России «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)