Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 261 — задача № 261

Правильные ответы: клинический анализ крови; дыхательный уреазный тест на _H.pylori_

• клинический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• дыхательный уреазный тест на _H.pylori_

  Инфекция _H. pylori_  признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)
  
  Всем пациентам c подозрением на гастрит для первичной диагностики _H. pylori_ рекомендуется назначать референсные методы диагностики инфекции _H. pylori_ - дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на _Helicobacter pylori_), и моноклональное определение антигена _H. pylori_ в кале лабораторным способом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭГДС; ЭКГ в покое

• ЭГДС

  Методы диагностики хронического гастрита:
  
  * эндоскопический с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов
  * диагностика _Helicobacter pylori_
  * определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
  * рентгенологический.
  
  Показания к проведению эндоскопического исследования органов ЖКТ включают: наличие клинических признаков заболевания органов пищеварения, необходимость дифференциальной диагностики, контроль эффективности терапии. Пациентам из групп риска эндоскопическое исследование необходимо проводить в рамках скрининговых профилактических осмотров. При этом оценивают эндоскопические и морфологические изменения. При локализации язвы в желудке в обязательном порядке проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения.
  
  Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7751-9.
  
  (1)

• ЭКГ в покое

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН, II ФК NYHA. Хронический _Н.рylory_ – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст

• ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН, II ФК NYHA. Хронический _Н.рylory_ – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст

  У больной имеются анамнестические данные о предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт.ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии– критерий АГ, очень высокого риска.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС, проявляющаяся типичными ангинозными приступами при уровне физической нагрузки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  соответствующей II ФК.
  
  (2)
  
  и ХСН, проявляющаяся в покое признаками застоя по большому и малому кругам кровообращения, что соответствует IIБ ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  С помощью ЭГДС и дыхательного уреазного теста определен диагноз хронического гастрита. В контексте длительного приема НПВП по поводу ИБС у данной пациентки нельзя исключить роль НПВП в развитии хронического гастрита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренно сниженной

• умеренно сниженной

  ХСН с умеренно сниженной ФВ – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 41-49% .
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин, кларитромицин и висмута трикалия дицитрат

• амоксициллин, кларитромицин и висмута трикалия дицитрат

  Всем пациентам гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию _H.рylori_ и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору:
  
  - стандартную тройную терапию, включающую ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин
  (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки внутрь), усиленную висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) на 14 дней
  
  или
  
  - классическую четырехкомпонентную терапия с висмутом трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней
  
  или
  
  - квадротерапию без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутрь), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), усиленную метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) на 14 дней
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: статины

• статины

  Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
  
  (2)

Правильный ответ: ангионевротического отека в анамнезе

• ангионевротического отека в анамнезе

  Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСНнФВ только в случае непереносимости валсартана+сакубитрила/иАПФ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров

• дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров

  При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ХС-ЛНП менее 1,4

• ХС-ЛНП менее 1,4

  Целями лечения у пациентов очень высокого риска является уровень ХС-ЛНП менее 1,4 ммоль/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

• устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

  Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _H. pylori_

• _H. pylori_

  Инфекция _H. pylori_  признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: прием ингибиторов протоновой помпы

• прием ингибиторов протоновой помпы

  У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса (по показанию - профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Применение ингибиторов протонового насоса рекомендуется всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков - возраст ³65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование _Helicobacter Pylori_, хроническое употребление алкоголя.
  
  (2)
  
  У пациента есть 2 ФР – возраст и инфицирование _Helicobacter Pylori_