Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 260 — задача № 260

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.

Жалобы

Пациентка жалуется на забывчивость, трудности при приеме лекарственных препаратов («путаюсь, то красненькие, то беленькие»). Постоянно боится упасть, поэтому на улицу выходит редко. Племянница отмечает, что тетя стала плохо есть, забывает пить воду, не съедает еду, которую племянница ей готовит. Беспокоит также головокружение, слабость, пошатывание при ходьбе. Отмечает ощущение перебоев, сердцебиения.

Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»

№ Вопросы Ответ

1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? да

2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
да

3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?
да

4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
да

5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
да

6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
нет

7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)
нет

Анамнез заболевания

За время наблюдения в медицинском учреждении (около 20 лет) выявлены следующие заболевания:

Основное: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск сердечно-сосудистых осложнений 4, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 4 года назад), сахарный диабет 2 типа (компенсированный, инсулиннезависимый). Цереброваскулярная болезнь, ишемическое острое нарушение мозгового кровообращения 4 года назад.

Соп: аденокарцинома щитовидной железы (резекция правой доли 30 лет назад). Тубулярная аденома сигмовидной кишки (резекция кишки 15 лет назад).

Осложнение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 2 функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)

Прогрессирующее ухудшение началось 4 года назад после перенесенных инфаркта и инсульта. До этого самочувствие отмечала как хорошее, постоянное наблюдение врача не требовалось. Вела активный образ жизни, выезжала на дачу в летнее время, артериальная гипертензия была основной проблемой, но была компенсирована. В настоящее время по данным анализов крови, как клинического, так и биохимического, все показатели в пределах нормы. АД держится на уровне 110-140 мм рт.ст. и 70-75 мм рт. ст.

Принимает постоянно аторвастатин 20 мг, (бисопролол) 5 мг, (апиксабан) 2,5 мг дважды в день, (левотироксин натрия) 50 мг

Анамнез жизни

Пациентка имеет высшее образование, работала на различных руководящих должностях. Была замужем (муж умер много лет назад), сын (инвалид 1 ой группы) умер около 15 лет назад. Проживает одна в благоустроенной квартире. Ей помогает племянница с покупками, уборкой квартиры. Из дома на улицу выходит только в сопровождении помощников, пользуется тростью. Забывчива, например, при походе в магазин или аптеку нужен список. Постоянно испытывает страх падения.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Контактна, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение угнетенное, обеспокоена ухудшением состояния. Кожные покровы сухие, складка кожи не расправляется после сжатия. Кожа в области живота и спины собирается в складки, прохладная и сухая на ощупь. Слизистые розовые, достаточной влажности. Масса тела 60 кг, рост 160 см. пульс аритмичный, 68 в мин., ЧСС 68. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в точке Боткина и на основании сердца. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.

Результаты обследования

Проведение теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»

* Положение ног «стопы вместе – 7 сек., полутандемный шаг – 5 сек, тандемный шаг – не смогла выполнить; (0 баллов)

* С использованием трости прошла 4 м за 9 сек (0 баллов)

* Выполнила 3 подъема со стула за 15 сек. – 2 балла

Сумма 2 балла

* Мини-ког 2 балла

Результаты лабораторных методов обследования

Определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации

Содержание креатинина в сыворотке 108 мкмоль/л (норма – от 53 до 106 мкмоль/л), СКФ 48 мл/мин (СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² считается возрастной нормой для лиц в возрасте 65 лет и старше)

Клинический анализ крови

* Содержание гемоглобина 103 г/л

* Цв. Показатель –0,7

* MCV – 79 фл,

* MCH-20 нг,

* Тромбоциты (180-320·109/л) - 140·109/л;

* Ретикулоциты (0,2-1,4%) - 1,2%;

* Лейкоциты (4-8·109/л) - 4,5·109/л;

* базофилы (0-1%) - 0;

* эозинофилы (1-2%) - 2;

* юные - 0;

* палочкоядерные (3-6%) - 3;

* сегментоядерные (51-67%) - 45;

* лимфоциты (23-42%) - 46;

* моноциты (4-8%) - 4.

* СОЭ - 10 мм/ч.

Содержание общего белка в сыворотке и альбумина

Содержание общего белка 56 г/л норма 65-85 г/л), альбумина 30 г/л (норма 40-50 г/л)

Определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке

10 нг/мл (норма от 30 до 100 нг/мл)

Старческая астения