Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 259 — задача № 259

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 68 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха

Анамнез заболевания

На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха. Боли беспокоят в течение последних 3 месяцев.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,2 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 135 г/м2 (N≤95), фракция выброса 63 % (N≥54), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤3,8), объем 40 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение*: Нарушения локальной сократимости в покое нет, фракция выброса левого желудочка не снижена. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция. Размеры полостей сердца соответсвуют нормальным значениям. Уплотнение стенок аорты.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 84 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 100 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 2 минуты: ЧСС 120 в 1 мин, АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка. Боли в области верхушки сердца на пике нагрузки.

*Заключение*: проба положительная по клиническим, ЭКГ- и ЭхоКГ-критериям, ХКН соответствует 2–му функциональному классу, высокий риск развития неблагоприятных коронарных событий в течение года.

Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС от 58 (04:32) до 102 (14:12) в 1 мин. +
Зарегистрировано 24 единичные наджелудочковые экстрасистолы. +
Девиации сегмента ST не отмечено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Общий ХС 6,1 ммоль/л (N<5,0) +
ХС ЛПНП 5,2 ммоль/л (N<3,0) +
ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л (N>1,0) +
Триглицериды 2,6 ммоль/л (N<1,7) +

Типичная стенокардия

Дополнительная информация

Плановая консультация пациентки через 4 недели.

Жалобы: активно не предъявляет.
Пациентка в течение месяца принимала бисопролол 5 мг, периндоприл 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 40 мг. На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: физическую нагрузку стала переносить лучше, ноющих болей в сердце не отмечала, по дневнику самоконтрля АД в среднем 130-140/70-85 мм рт. ст., пульс 60-68 в мин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,7 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание через нос свободное, задняя стенка глотки, небные миндалины не гиперемированы, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. SpO2 - 97%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 66 в 1 мин, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Б/х анализ крови:
Общий ХС 5,0 ммоль/л (N<5,0)
ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л (N<3,0)
ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л (N>1,0)
Триглицериды 1,6 ммоль/л (N<1,7)
АСТ - 85 ед/л (10-40)
АЛТ - 100 ед/л (до 44)
биллирубин общий - 10,05 мкмоль/л (3,41-17,0)
ГГТП - 24 ед/л (7-32 ед/л)
ЩФ - 230 ед/л (до 268)
креатинин - 74 мкмоль/л (63-115)
натрий - 141 ммоль/л (136-145)
калий - 4,5 ммоль/л (3,4-5,5 )