Нефрология - кейс 118 — задача № 118
Больная 22 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 22 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
на
* выраженную слабость,
* учащенные сердцебиения,
* покалывание, ощущение «мурашек» и судороги в икроножных мышцах,
* запоры.
Анамнез заболевания
В течение трех лет по поводу «отеков под глазами» принимает диуретики (фуросемид от 3-5 до 8-9 таблеток 3-4 раза в неделю). Со слов больной, около года назад при амбулаторном обследовании выявлены изменения в анализах мочи и повышение уровня креатинина (значений не помнит, документы не сохранились). После небольшого перерыва в приеме фуросемида отметила уменьшение количества мочи, появление отеков лица и кистей рук, в связи с чем возобновила прием мочегонного препарата. В течение последнего месяца отмечает мышечную слабость, судороги в мышцах ног, запоры Обратилась к нефрологу для лечения.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность: по материнской линии артериальная гипертензия (бабка, дед); по отцовской линии подагра, сахарный диабет (у деда).
* Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, в последнее время нерегулярные, со скудными выделениями.
* Профессиональные вредности: нет.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (1-2 р/мес) в небольшом количестве.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 58 кг. Индекс массы тела 18,9 кг/м2. Кожные покровы сухие, видимые слизистые бледные. Отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин., АД 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Стул - запоры. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурия 1-2 раза.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* |
| количество | 200 мл |
| цвет | светло-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1005 |
| белок | нет |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 8-10 в поле зрения |
| эритроциты | 4-6 в поле зрения |
| цилиндры | нет |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | ураты в небольшом количества |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Нормы* |
| Гемоглобин | 113 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 32,7 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 8,2 | 4,00 - 9,00 10*9/л |
| Эритроциты | 3,0 | 4,00 - 5,70 10*12/л |
| Тромбоциты | 271 | 150,0 - 320,0 10*9/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 78,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 28,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 327 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 10*9/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 10*9/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 10*9/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 10*9/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 10*9/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 20 | 2 – 20 мм/ч |
*Заключение:* без особенностей
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные | Единицы измерения |
| Общий белок | 78 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 43 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 162 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,9 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 0,52 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 12,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 58 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 56 | 0-73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 265 | 70-360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 536 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,8 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 2,2 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,56 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,09 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Магний | 0,70 | 0,8-1,2 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации(CKD-EPI) | 38 | 80-120 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациентки выявлены гипонатриемия, гипокалиемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гиперкреатининемия, снижение СКФ
Исследование белка Бенс-Джонса в моче
Белок Бенс-Джонса в моче не обнаружен
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры неровные. Правая почка 98х45 мм, толщина паренхимы 13 мм, левая 101х51 мм, толщина паренхимы 14 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Кальциноз почечных сосочков. Чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя правая почка смещается на 4 см. Заключение: диффузные изменения обеих почек, правосторонний нефроптоз 1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- клинический анализ крови
Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.
Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Зимницкого
- Зимницкого
Снижение в утренней порции мочи относительной плотности менее 1018 является основанием для выполнения пробы Зимницкого с целью более точной оценки концентрационной функции почек.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи на стерильность
- посев мочи на стерильность
Лейкоцитурия может сочетаться с бактериурией или быть асептической.
Асептическая лейкоцитурия – характерный признак тубулоинтерстициальных нефропатий. В моче у больных с лекарственным хроническим тубулоинтерстициальным нефритом (ХТИН) нередко наблюдается лейкоцитурия, которая представлена лимфоцитурией и эозинофилурией (60-70% случаев).
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
При постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН следует учитывать основные и дополнительные критерии (табл. 2). При этом обязательно учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза приема препарата за весь период его приема (2С).
Таблица 2. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного хронического тубулоинтерстициального нефрита
Основные критерии
Употребление НПВС (неселективных или селективных), в том числе фенацетин- или метамизолсодержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе*
Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или β2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии
Дополнительные критерии
Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более
АГ
Гипоизостенурия
Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии
Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках
Примечание: * - суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина - не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
В пользу хронического тубулоинтерстициального нефрита у этой пациентки свидетельствуют:
* длительное употребление мочегонных
* наличие мочевого синдрома
* нарушение концентрационной функции почек (гипо/изостенурия)
* признаки почечной недостаточности (повышение креатинина, снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 и более мес, артериальная гипертензия, анемия, уменьшение размеров почек и толщины паренхимы, увеличение эхогенности паренхимы по данным УЗИ, кальциноз почечных сосочков)
* ассоциированные с приемом фуросемида гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3б
- С3б
В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню рСКФ.
a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
{nbsp}
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипокалиемией
- гипокалиемией
Основным клиническим проявлением гипокалиемии является поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также миокарда и периферических нервных стволов.
Поражение поперечно-полосатой мускулатуры проявляется в виде мышечной слабости (МС) и параличей. В крайне тяжелых случаях развивается рабдомиолиз, вовлечение в патологический процесс диафрагмы и расстройства дыхания.
При поражении периферических нервов появляются парестезии, расстройства чувствительности и т.д.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запоры, нарушения ритма сердца
- запоры, нарушения ритма сердца
Основным клиническим проявлением гипокалиемии является поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также миокарда и периферических нервных стволов.
Поражение поперечно-полосатой мускулатуры проявляется в виде МС и параличей. В крайне тяжелых случаях развивается рабдомиолиз, вовлечение в патологический процесс диафрагмы и расстройства дыхания.
При поражении гладкой мускулатуры ЖКТ отмечается парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость.
Ярким клиническим симптомом гипокалиемии на ЭКГ является снижение вольтажа и уплощение зубца Т, удлинение интервала Q-T, снижение сегмента S-T, появление выраженного зубца U, расширение комплекса QRS, в наиболее тяжелых случаях отмечается развитие АВ-блокад II и III степени (рис. 16.10).
При поражении периферических нервов появляются парестезии, расстройства чувствительности и т.д.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в стационар
- госпитализации в стационар
Показанием для госпитализации данной пациентки в стационар является выраженная гипокалиемия (концентрация сывороточного калия менее 2,5 ммоль/л и наличие клинических признаков дефицита калия — изменений на электрокардиограмме, мышечной слабости), требующая внутривенного введения препаратов калия.
При выраженной гипокалиемии и наличии ее клинических проявлений показано внутривенное введение калийсодержащих растворов.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от приема мочегонных
- отказ от приема мочегонных
Необходимо по возможности установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита, и устранить или ослабить его воздействие на организм.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Пациентке необходим отказаться от приема мочегонных .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунный
- аутоиммунный
Терапия глюкокортикоидами при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите (ХТИН) не проводится, исключение составляют ХТИН, развившиеся при аутоиммунных заболеваниях - системной красной волчанке, синдроме Шегрена, IgG4-ассоциированной болезни, саркоидозе и др.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Бартера
- синдром Бартера
Синдром Бартера - обобщающий термин для врожденных первичных петлевых сольтеряющих расстройств. Все известные варианты заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу и имеют общие клинические характеристики:
• почечную потерю солей;
• гипокалиемический метаболический алкалоз;
• нормотензивный гиперренинемический гиперальдостеронизм.
У больных с потерей калия при гипертензивных состояниях чаще причиной гипокалиемии выступает чрезмерная выработка минералокортикоидных гормонов, в первую очередь альдостерона. Гиперальдостеронизм с высоким уровнем ренина плазмы обычно выявляют при злокачественной артериальной гипертензии (АГ), реноваскулярной АГ и ренин-секретирующей опухоли. Гипокалиемия на фоне АГ с нормальным уровнем альдостерона и ренина плазмы развивается при синдроме Иценко-Кушинга.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
(3)
(4)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)