Нефрология - кейс 119 — задача № 119
Больной 29 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 29 лет госпитализирован в нефрологическое отделение.
Жалобы
на
* повышение артериального давления,
* изменение цвета мочи,
* слабость.
Анамнез заболевания
До 27 лет служил по контракту в армии, проходил регулярные медицинские обследования; со слов больного, артериальное давление (АД) в этот период в норме, изменения в анализах крови и мочи отсутствовали. Восемь месяцев назад при случайном измерении выявлено повышение АД (140/100 мм рт. ст.); обследования не проводилось. В течение года на фоне респираторных инфекций периодически отмечал кратковременное (в течение дня) появление «пенистой» мочи вида «мясных помоев». Месяц назад при диспансеризации АД 175/100 мм рт. ст., в общем анализе крови гемоглобин 107 г/л, креатинин 198 мкмоль/л, калий 5,4 ммоль/л, альбумин 37 г/л (норма 35-50 г/л). Назначен амлодипин 10 мг/сут; рекомендована консультация нефролога. Обратился к амбулаторно к нефрологу, который направил пациента на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: нет.
* Наследственность: по отцовской линии артериальная гипертензия (бабка, дед); у матери, бабки по материнской линии рак молочной железы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю (пиво до 1,5-2 л).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 182 см. Вес 81 кг. Кожные покровы обычного цвета, видимые слизистые бледно-розовые. Небольшая пастозность нижней трети голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД 150/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 250 мл |
| цвет | желтый |
| прозрачность | мутная |
| рН | 5,0 |
| Удельный вес | 1012 |
| белок | 0,9 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения |
| эритроциты | |
| измененные | 50-100 в поле зрения |
| неизмененные | 5-8 в поле зрения |
| цилиндры | зернистые, лейкоцитарные |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
{nbsp}
Выявлена небольшая протеинурия, эритроцитурия преимущественно измененными эритроцитами
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 72 | 60-80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35-50 | г/л |
| Мочевина | 9,2 | 2,5-6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 347 | 53-115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,2 | 1,4-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,3 | 0,20-1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0-17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,9 | 0,0-3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 27 | 10-49 | ед/л |
| АСТ | 36 | 0-34 | ед/л |
| Мочевая кислота | 480 | 145-415 | мкмоль/л |
| Калий | 5,6 | 3,5-5,0 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89-5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,34 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,54 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 19 a! | мл/мин/1,73 м2 |
{nbsp}
Выявлено повышенине уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперкалиемия
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 106 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 31,5 | 35,0 - 47,0 % |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,00 - 9,00 10*9/л |
| Эритроциты | 3,6 | 4,00 - 5,70 10*12/л |
| Тромбоциты | 214 | 150,0 - 320,0 10*9/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 82,0 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29,0 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 340 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 10*9/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 10*9/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 10*9/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 10*9/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 10*9/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 % |
| СОЭ по Панченкову | 35 | 2 – 20 мм/ч |
{nbsp}
Выявлена анемия, ускоренная СОЭ
Оценка суточной протеинурии
Объем мочи – 1,2 л/сут, белок – 1,1 г/л. Суточная протеинурия – 1,32 г.
Посев мочи с определением чувствительности возбудителя
Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Выделенные микроорганизмы | Роста не обнаружено | <104КОЕ/мл |
| Определение чувствительности к антибиотикам проводится при выявлении роста 104 и более КОЕ/мл |
Двухстаканная проба
*Заключение:* эритроциты 40-50 в п/зр во всех порциях мочи
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные, левая 92х49х44 мм, паренхима 17 мм, правая 91х44х44 мм, паренхима 17 мм, эхогенность паренхимы повышена с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, несколько ослаблен, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* диффузные изменения обеих почек.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Остронефритический синдром
Дополнительная информация
При морфологическом исследовании биоптата почки данного пациента выявлена диффузная мезангиальная и эндокапиллярная гиперклеточность во всех клубочках, в 62% клубочков фиброзно-клеточные и клеточные полулуния, перигломерулярное воспаление в большинстве клубочков, атрофия большей части канальцев, умеренные мононуклеарная инфильтрация и фиброз интерстиция (30%). При иммунофлюоресценции гранулярные депозиты IgA (4{plus}), С3 (3{plus}) и IgM (2-3{plus}) в клубочках, мезангии и канальцах.
*Заключение:* IgA-нефропатия с полулуниями.
Дополнительная информация
Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию (глюкокортикостероиды и циклофосфан), через 3 месяца уровень креатинина у пациента составил 681 мкмоль/л (СКФ CKD-EPI 8 мл/мин/1,73 м2), течение болезни также осложнилось развитием стойкой гиперкалимии (6,6-6,9 ммоль/л) в сочетании с признаками гипергидратации и уремии.
Дополнительная информация
Через 7 месяцев диализного лечения пациенту была выполнена трансплантация почки от трупного донора, проводится иммуносупрессия микофенолата мофетилом, такролимусом и преднизолоном.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; оценка суточной протеинурии
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 51
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также по концентрации креатинина оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI).
У пациента повышен уровень креатинина и снижение скорости фильтрации, рассчитанной по формуле CKD-EPI.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - оценка суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 0,5 г/кг массы тела в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвукового исследования почек
- ультразвукового исследования почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Остронефритического
- Остронефритического
Остронефритический синдром включает в себя наличие гематурии (микро- или макрогематурия), протеинурии (менее 3,5 г/сут), отеков, артериальной гипертензии (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации).
У пациента присутствуют гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, нарушение функции почек.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстропрогрессирующего гломерулонефрита
- быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) рассматривают как ургентную нефрологическую ситуацию, требующую срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстропрогрессирующей (в течение нескольких недель или месяцев) почечной недостаточностью.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
В биоптате почки пациента с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью выявлены фиброзно-клеточные и фиброзные полулуния в >50% клубочков, атрофия большей части канальцев, интерстициальный фиброз, что позволяет отнести данную нефропатию к группе высокого риска прогрессирования.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов и циклофосфамида
- глюкокортикостероидов и циклофосфамида
Согласно международным и национальным рекомендациям, при IgA-нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов рецепторов ангиотензина II
- блокаторов рецепторов ангиотензина II
Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4-С5.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмену иммуносупрессивной терапии
- отмену иммуносупрессивной терапии
Принятие решения о начале диализного лечения должно основываться на клинико-лабораторных данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и тем более при сочетании следующих симптомов:
* признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;
* невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;
* прогрессивное ухудшение статуса питания;
* энцефалопатия и когнитивные нарушения.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Рекомендация 12. У пациентов, остающихся диализ-зависимыми и не имеющих внепочечных проявлений заболевания (БПГН), терапию циклософамидом следует отменить через 3 месяца.
Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями). 2014 г.
(1)
Рекомендация 17. Пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим внепочечных проявлений заболевания, поддерживающую терапию проводить не следует.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
Предлагается проводить скрининг на микрогематурию реципиентам ренального трансплантата с возможными рецидивами IgA-нефропатии, мембранопролиферпативного гломерулонефрита, анти-ГБМ нефрита, АНЦА-ассоциированного васкулита не реже чем каждые 3 месяца в течение первого года
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение болезней трансплантированной почки. 2014 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточно галактозилированному IgA
- недостаточно галактозилированному IgA
Механизм развития IgA-нефропатии – иммунокомплексный. По современным представлениям, ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушение взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных и других клетках, с компонентами системы комплемента. Это приводит к депонированию полимерного IgAl в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протеинурия нефротического уровня при скорости клубочковой фильтрации > 50 мл/мин/1,73 м2
- протеинурия нефротического уровня при скорости клубочковой фильтрации > 50 мл/мин/1,73 м2
Пациентам с персистирующей протеинурией > 1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение иАПФ/БРА, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2, предлагается проведение 6-месячного курса монотерапии кортикостероидами. (2С)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключении всех возможных вторичных причин заболевания
- исключении всех возможных вторичных причин заболевания
Клинические проявления IgA-нефропатии не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания, в этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)