Онкология - кейс 153 — задача № 153
Больная Д. 64 лет обратилась в клинику к онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Д. 64 лет обратилась в клинику к онкологу.
Жалобы
на узловое образование в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Две недели назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония, 2 стадии, 2 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз суральной вены левой ноги (в декабре 2017г.), состояние после хирургического лечения. +
Семейный анамнез: у отца рак прямой кишки; Замужем. Двое детей. +
Постменопауза с 50 лет; +
Аллергический анамнез: отрицает; +
Профессиональные вредности отсутствуют; +
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не деформированы. Кожа, соски, ареолы не изменены. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется безболезненное, плотной консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное узловое образование, размером около 2,5х3,0 см. Кожных симптомов нет. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой подмышечной области пальпируется увеличенный плотноэластический лимфоузел до 1,5 см, остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты инструментальных методов обследования
Маммография обеих молочных желез
Левая молочная железа не деформирована. +
Кожа, ареола, сосок - не изменены. +
II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). +
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы образование овальной формы 3,2 х 2,4 см, с неровными лучистыми контурами, умеренно неоднородной структуры. +
Правая молочная железа не деформирована. +
Кожа, ареола, сосок - не изменены. +
II тип плотности ткани молочной железы (около 25-50% фиброзно-железистой ткани). +
Ткань молочной железы без узловых образований.
*Заключение:* BI-RADS 5 mammae sin. BI-RADS 1 mammae dex.
УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется вертикально ориентированное образование неоднородной структуры, с четко-нечетким фестончатым контуром, размером 2,8х2,4 см, гиперваскуляризированное в режиме ЦДК. +
В левой аксиллярной области л/узлы до 1,3 см, подозрительные на mts.
ПЭТ-КТ
Определяется очаг накопления в узловом образовании на границе верхних квадрантов левой молочной железы, диаметром 2,5 см. +
В других органах и тканях патологических изменений не выявлено.
Радиотермометрия молочных желез
При анализе термограмм определяется участок гипертермии в верхне-наружном квадранте слева, характерный для специфического заболевания молочной железы.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, КВР правой доли 13.0 см, контуры четкие, ровные, паренхима однородная, очаговые образования не определяются, внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, в области ворот печени без дополнительных образований. +
Желчный пузырь: не увеличен, с перегибами, стенки не утолщены, уплотнены, содержимое пузыря однородное. +
Общий желчный проток не расширен. +
Поджелудочная железа: не увеличена. +
Контуры четкие, ровные, структура однородная, панкреатический проток не расширен, очаговые образования не определяются. +
Селезенка: не увеличена, размером 9.0х4.0 см, контуры четкие, ровные, структура однородная, очаговые образования не определяются; в области ворот селезенки - без дополнительных образований. +
Мочевой пузырь: достаточного наполнения, стенки не утолщены, без экзофитных образований, содержимое пузыря однородное.+
При ТВИ: тело матки размером 4.5х3.7х4.4 см, контуры ровные, структура миометрия однородная, миоматозные узлы не определяются, эндометрий толщиной 0.35 см. +
Шейка матки не увеличена, эндоцервикс не утолщен, без дополнительных объемных образований. +
Правый яичник размером 2.5х1.3 см, структура без особенностей. +
Левый яичник размером 2.4х1.3 см, структура без особенностей. +
Свободная жидкость и дополнительные объемные образования в малом тазу не определяются.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких - без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок не изменён.
Корни лёгких структурны, не расширены.
Срединная тень расположена центрально, не расширена.
Выпота в плевральных полостях нет.
Радиоизотопное исследование костей скелета
На момент исследования радионуклидных признаков опухолевого поражения скелета не выявлено.
Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и суставах.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак T2N1M0 II б ст левой молочной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: маммография обеих молочных желез; УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
- маммография обеих молочных желез
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
Для постановки диагноза злокачественного образования молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; радиоизотопное исследование костей скелета; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - радиоизотопное исследование костей скелета
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование новообразования
- морфологическое исследование новообразования
Для подтверждения диагноза злокачественного образования необходимо выполнять гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак T2N1M0 II б ст
- Рак T2N1M0 II б ст
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): +
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; +
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения); +
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
- стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
Пациент с диагнозом рак молочной железы подлежит лечению в специализированном стационаре.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Лечение стадии IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0): Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Либо при невозможности выполнения органосохраняющей операции рекомендуется выполнение подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией. При невозможности выполнения органосохраняющей операции либо подкожной мастэктомии рекомендуется выполнение мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT2N0M0
- pT2N0M0
Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 патоморфологическое стадирование – на основании заключения морфолога после операции): рТ2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении; рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный А
- люминальный А
Люминальный А подтип предполагает наличие всех факторов:
* РЭ положительные
* HER2 отрицательный
* Ki67 низкий1 (<20%)
* РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гормонотерапия
- гормонотерапия
Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы. При люминальном А подтипе гормонотерапия показана в большинстве случае.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторами ароматазы
- ингибиторами ароматазы
Ингибиторы ароматазы рекомендуются для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы для больных в менопаузе, в том числе достигнутой с помощью овариальной супрессии.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеопороз
- остеопороз
Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) по сравнению с тамоксифеном.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
- ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям
Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены:
* остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет;
* витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно;
* контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)