Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 224 — задача № 224
Общая врачебная практика (семейная медицина)
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет
Жалобы
* на сухой, свистящий кашель,
* одышку при физической нагрузке,
* повышенную утомляемость, общую слабость,
* ухудшение состояния в ночное время с приступообразным удушливым кашлем.
Анамнез заболевания
* Перенесла ОРВИ, около 3-х недель назад, с повышением температуры до 38,5°С, беспокоили насморк, головная боль.
* После чего сначала появился непродуктивный кашель, затем приступы свистящего дыхания, в последние дни стала возникать одышка при быстрой ходьбе, беге, сопровождающаяся приступообразным сухим кашлем.
* Ранее к врачу не обращалась лечилась народными средствами.
* Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. Также сухой кашель и свистящее дыхание возникает во время проведения уборки дома, в запылённых помещениях, в ванной. Живёт в панельном доме, в угловой квартире.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает учителем физики в школе.
* Перенесённые заболевания: Сезонный аллергический ринит интермитирующий, лёгкой степени тяжести. Принимает во время сезона цветения Назоваль, Аллергодил назальный спрей по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день утром и вечером, Антигистаминные препараты второго поколения. Назначения были сделаны аллергологом, которого посещала около 6-7 лет назад. С тех пор к аллергологу не обращалась, лечилась по предложенной им схеме.
* Беременности – 2, родов -2.
* Наследственность: у отца –Бронхиальная астма с детства
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цветение в конце апреля до середины мая.
* Вредные привычки: нет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,75 м, вес 65 кг, , t тела 37,0°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 65 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 65 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный
Результаты лабораторных методов обследования
Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к пыльцевым, бытовым и грибковым аллергенам
| === | ПОКАЗАТЕЛЬ |
| РЕЗУЛЬТАТ | _Dermatophagoides pteronyssimus_ |
| 96,2 | _Dermatophagoides farine_ |
| 18,6 | _Penicillum notatum_ |
| 0,25 | _Cladosporium herbarum_ |
| 23,25 | _Aspergillus fumigatus_ |
| 53,3 | _Alternaria tenuis_ |
| 16,2 | _Candida albicans_ |
| 0,35 | смесь пыльцы деревьев |
| 35,0 | смесь пыльцы злаковых трав |
| 0,35 | смесь пыльцы сорных трав |
| 0,35 |
|===
{nbsp}
| Концентрация специфического IgЕ, kU/L | Класс | Интерпретация результата | < 0,35 | 0 | Отрицательный - НОРМА | 0,35 - 0,69 | I | Неоднозначный, часто без клинических проявлений | 0,70 - 3,49 | II | Слабо позитивный | 3,50 - 17,49 | III | Позитивный, с выраженными клиническими проявлениями |
| 17,50 - 52,49 | IV | 52,50 - 99,99 | V | > 100 | VI | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения | АЧТВ | 28,6 | сек | 25,4 - 36,9 | Тромбиновое время (ТВ) | 12,5 | сек | 10,3 - 16,6 | Протромбин (по Квику) | 98 | % | 78 - 142 | Фибриноген | 3,35 | г/л | 2,00 - 4,00 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия и проба с бронхолитиком
ФЖЕЛ - 76%, OФB1 - 72%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 74%, МОС 75 - 65%,
после ингаляции вентолина: ФЖЕЛ - 78%, ОФВ1 - 88%, МОС 25 -79%, МОС 50 - 80%, МОС 75 - 76%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, впервые выявленная, персистирующая средне-тяжелого течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к пыльцевым, бытовым и грибковым аллергенам
- определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к пыльцевым, бытовым и грибковым аллергенам
Для уточнения этиологии заболевания и фенотипа БА рекомендуется проведение кожных скарификационных тестов или определение аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 2.3. Другие методы диагностики
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия и проба с бронхолитиком
- спирометрия и проба с бронхолитиком
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021
Раздел 2.2 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, впервые выявленная, персистирующая средне-тяжелого течения
- Бронхиальная астма, впервые выявленная, персистирующая средне-тяжелого течения
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов
- чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов
К факторам риска развития обострений относятся [1]:
* симптомы неконтролируемой БА;
* ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;
* чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);
* низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;
* значительные психологические или социально-экономические проблемы;
* внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;
* сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;
* эозинофилия мокроты или крови;
* беременность;
* наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел Причины обострения БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинация ингаляционные глюкокортикостероиды в низкой дозе + β2-агонист длительного действия
- комбинация ингаляционные глюкокортикостероиды в низкой дозе + β2-агонист длительного действия
Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых
• При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
см. Рис. 1 Ступенчатая терапия БА. стр.26
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 3. Лечение 3.1 Лечение стабильной БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низких
- низких
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
см. Рис. 1 Ступенчатая терапия БА. стр.26
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: берёза, ольха, лещина, клён
- берёза, ольха, лещина, клён
Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных (крапива) и маревых (лебеда)
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: яблоками, грушами, персиками, черешней, вишней
- яблоками, грушами, персиками, черешней, вишней
Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции стр.57
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженности симптомов
- выраженности симптомов
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардией (ЧСС до 200 уд./мин), трепетанием желудочков
- тахикардией (ЧСС до 200 уд./мин), трепетанием желудочков
При превышении терапевтической дозы (передозировке) β2-адреномиметика короткого действия возможна тахикардия (ЧСС до 200 уд./мин), трепетание желудочков, снижение АД, увеличение сердечного выброса, гипоксемия, ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, возбуждение, галлюцинации, судороги
РЛС, раздел передозировка
https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_2851.htm
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суточные колебания пиковой скорости выдоха
- суточные колебания пиковой скорости выдоха
Снижение выдоха может быть легко обнаружено и проведено с помощью пикфлоуметра у амбулаторных больных, при этом измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) является признанным методом, ассоциированным с тяжестью астмы.
«Респираторная медицина» Российское респираторное общество, Руководство под редакцией ак. А.Г.Чучалина, Москва 2017, том 1, раздел 8, Исследование функции легких, стр. 486
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с химическими веществами: стиральные порошки, моющие средства, употребление продуктов вызывающих перекрестную реактивность
- контакт с химическими веществами: стиральные порошки, моющие средства, употребление продуктов вызывающих перекрестную реактивность
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА
Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией)
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции стр.57
«Аллергический ринит» Клинические рекомендации. Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ)
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Союз педиатров России, 2019
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)