Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1006 — задача № 1006

Правильные ответы: определение уровня NT-proBNP; биохимический анализ крови; определение уровня сывороточного ТТГ; общий анализ крови

• определение уровня NT-proBNP

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови [55 - 63].
  
  ЕОК IB (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови [68 - 73].
  
  ЕОК IC (УУР А, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• определение уровня сывороточного ТТГ

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови [75].
  
  ЕОК IC (УУР С, УДД 45)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) [64].
  
  ЕОК IC (УУР B, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографии органов грудной клетки; эхоКГ; электрокардиографии

• рентгенографии органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии [79, 113].
  
  ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
  
  *Комментарии.* Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами ХСН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов ХСН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%); у пациентов с установленной ХСН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в плевральных синусах, отека легких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• эхоКГ

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН [82 - 85].
  
  ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ [77 - 81].
  
  ЕОК IC (УУР A, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  По фракции выброса ЛЖ (табл. 2):
  
  • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет II типа. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IV ФК, 2 стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий

• Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет II типа. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IV ФК, 2 стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий

  По фракции выброса ЛЖ (табл. 2):
  
  • ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  (2)
  
  По стадиям ХСН - классификация экспертов Российского кардиологического общества 2023 г. [44 - 46]:
  
  Предстадия сердечной недостаточности: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида.
  
  Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
  
  Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.
  
  (3)
  
  По функциональному классу:
  
  • I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  • II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  • III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  • IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  (4)

Правильный ответ: терапия бета-адреноблокаторами

• терапия бета-адреноблокаторами

  Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП.
  При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением является внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил {asterisk}{asterisk} /Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2).
  
  (2)
  
  3.1.2.1.1 Лекарственные препараты для контроля частоты сердечных сокращений
  Пациентам с постоянной формой ФП (т.е. тем пациентам, которым не планируется восстановление синусового ритма) не рекомендовано использование ААП I и III класса на постоянной основе (за исключением амиодарона {asterisk}{asterisk} ).
  
  (3)
  
  * Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина {asterisk}{asterisk} и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил {asterisk}{asterisk} / Дилтиазем)
  
  (4)

Правильный ответ: бисопролол

• бисопролол

  Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП.
  
  При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением явлется внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил{asterisk}{asterisk}/Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2).
  
  (2)
  
  Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме
  
  |===
  
  |Препарат |Дозировка и схема приема
  
  2+|Бета-адреноблокаторы
  
  |Атенолол{asterisk}{asterisk}
  
  |25–100 мг 1 раз в день
  
  |#Бисопролол{asterisk}{asterisk}
  
  |1,25–20 мг в сутки в 1–2 приема (максимальная суточная доза 20мг)
  
  |#Карведилол{asterisk}{asterisk}
  
  |3,125–50 мг 1–2 раза в день
  
  |Метопролол{asterisk}{asterisk}
  
  |100–200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата)
  
  |#Небиволол
  
  |2,5–10 мг 1 раз в день или разделить дозу
  
  |Пропранолол{asterisk}{asterisk}
  
  |10–40 мг 3 раза в день
  
  2+|Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце
  
  Недселективные блокаторы кальциевых каналов
  
  |Верапамил{asterisk}{asterisk}
  
  |40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  |Дилтиазем
  
  |60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120–360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  2+|Сердечные гликозиды
  
  |Дигоксин{asterisk}{asterisk}1
  
  |0,125–0,5 мг 1 раз в день
  
  2+|Особые показания
  
  |Амиодарон{asterisk}{asterisk}2
  
  |200 мг 1 раз в день
  |===
  
  1 Индивидуальная доза дигоксина определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5–0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности.
  
  2 Препарат может быть назначен при неэффективности или невозможности применения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и дигоксина.
  
  (3)

Правильный ответ: дигоксина

• дигоксина

  Комментарии: Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина{asterisk}{asterisk}. Сочетание селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил{asterisk}{asterisk}/ Дилтиазем) и бета-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. Совместное назначение дигоксина{asterisk}{asterisk} и верапамила{asterisk}{asterisk}, а также дигоксина{asterisk}{asterisk} и амиодарона{asterisk}{asterisk} нежелательно, так как повышает риск развития гликозидной интоксикации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов

• ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов

  иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти [202 - 213].
  
  ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: юперио

• юперио

  Валсартан+сакубитрил** рекомендуется всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [203, 214].
  
  ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)
  
  Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти [203].
  
  ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 49/51; 2

• 49/51; 2

  *Комментарии.* Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартана+сакубитрила{asterisk}{asterisk} 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА), или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы [214].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фуросемида

• фуросемида

  В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [227 - 232].
  
  Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости [227].
  
  ЕОК IВ (УУР А, УДД 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов

• нестероидных противовоспалительных препаратов

  Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) (другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН [259].
  
  ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)