Кардиология - кейс 276 — задача № 276

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет поступила в НМИЦ Кардиологии для обследования.

Жалобы

На одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, выраженную слабость в ногах, отсутствие аппетита, эпизоды выраженного озноба и субфебрильной температуры.

Анамнез заболевания

Два года назад по поводу синдрома слабости синусового узла, приступов Моргани-Адамса-Стокса имплантирован ЭКС в режиме VVIR. Около полутора месяцев назад отметила появление эпизодов выраженного озноба, периодически повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Тогда же проходила обследование в городской больнице Каменск-Уральска, по результатам КТ ОГК выявлена правосторонняя бронхопневмония, проводилась терапия антибиотиками цефалоспоринового ряда без существенного эффекта.

Анамнез жизни

Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности), атеросклероз коронарных артерий.

Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии.

Нарушение ритма и проводимости сердца: синдром слабости синусового узла, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 родов.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: мать умерла в возрасте 66 лет от рака легких.

Родилась в Каменск-Уральске. Профессиональных вредностей не было. На пенсии

Имеет двоих детей, дети практически здоровы.

Вдова.

Объективный статус

Рост: 156 см. вес: 83 кг. Индекс массы тела: 34 кг/м2. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледноватые на кистях рук и голенях сливные кровоизлияния. ЧДД: 17 в мин. Перкуторный звук над легочными полями - коробочный. Дыхание проводится во все отделы, с жестким оттенком. Хрипов нет. Мягкий систолический шум у основания грудины над мечевидным отростком. Ритм неправильный. ЧСС: 76 уд/мин. АД: 130/80 мм рт.ст. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Высокочувствительный тропонин

24 пг/мл (0,0-34,2 пг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

Эхокардиография

Аорта: уплотнена, расширена АО корень = 3,1 см (N=2.0-3.7 см.); АО (Синусы Вальсавы) = 3,6 см (N=2.9-4.5 см.); восходящий отдел = 4,1 см (N=2,1-3,7 см);

Левое предсердие: увеличено

ЛП = 4,3 см (N=2.0-4.0 см);

апикально ЛП = 6,2 x4,3 см (N = 5.3x4.0 см.);

объем ЛП = 73 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);

(индекс объема ЛП = 38.4 мл/м2 (N до 28 мл/м2 - биплан)).

Полость левого желудочка: не расширена

КДР = 4,8 см (N=4.0-5.5 см);

КСР = 3,0 см (N=2.5-3.8 см);

Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная

ФВ - 60% (по Симпсону) (N>55-60%);

Нарушение локальной сократимости: нет

Межжелудочковая перегородка: не утолщена

ТМЖП = 0,9 см (N=0.7-1.1 см);

Задняя стенка левого желудочка: не утолщена

ТЗСЛЖ = 0,8-0,9 см (N=0.7-1.1 см),

ММЛЖ (по ASE) = 137.1 г [N до 162 г(ж), до 224 г(м)]. ,

ИММЛЖ (по ASE)= 72.2 г/м2 [N до 95 г/м2(ж), до 115 г/м2(м)].

Аортальный клапан: створки уплотнены кальциноз кольца мелкие кальцинаты на створках

Амплитуда раскрытия: нормальная

Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть

Правое предсердие: расширено S ПП = 20 cм2 (N < = 18 см2)

Правый желудочек: не расширен ПЗР = 3,0 см (N до 2,9 см); апикально = 4,3 см (N до 4,2 см);

Легочная артерия: не расширена ствол ЛА 2,5 см(N<=2.6см);

Нижняя полая вена: не расширена 1,9 коллабирует >50%

Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА = 35 мм рт. ст (N до 30 мм рт. ст); мГДсТК = 30 мм рт.ст. ср ГДдЛК = 14 мм рт.ст.

Признаки обструкции ВТЛЖ: нет

Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: выявлены Признаки недостаточности клапанов:

аортального 1-2 ст.

митрального 1-2 ст.

трикуспидального 3 ст. vena contracta 0,8-0,9 см эксцентричная струя, сливающаяся из нескольких струй.

легочного 1 ст.

Признаки стеноза клапана: нет

Комментарии:

Исследование МПП в средней трети истончена, подвижна, признаков сброса крови через нее не выявлено.

*Заключение:*

Состояние после операции: имплантации ЭКС от 2012 года

Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе. Уплотнение створок АК с развитием аортальной регургитации 1-2 степени. Расширение правых отделов сердца, полости ЛП. Сократимость ЛЖ удовлетворительная.

В правых отделах сердца визуализируются электроды ЭКС: предсердный электрод формирует большую петлю в полости ПЖ, фиксирован в проекции ушка ПП, желудочковый электрод фиксирован в области верхушки ПЖ. Расширение кольца ТК (петлей электрода) с регургитацией 3 степени. В проекции верхушки ПЖ визуализируется флотирующая структура - тромб на электроде(?), фрагмент модераторного пучка (отрыв?) (1,35 х 0,4 см.). Начальные признаки легочной гипертензии. НПВ не расширена, удовлетворительно коллабирует на вдохе.

Чреспищеводная эхокардиография

В правых отделах сердца визуалипзируется несколько линейных гиперэхоненных структур - электроды ЭКС: в ПЖ - 2 электрода, один из которых - дуга предсердного электрода. В полости ПЖ определяется флотирующая гипоэхогенная структура (длиной ~1,3 см), расположенная непосредственно вблизи электрода ЭКС - по-видимому, дополнительное образование на электроде - тромб? Недостаточность ТК 2-->3 степени (2 струи регургитации), расширение кольца ТК.

Хронический инфекционный эндокардит электродов кардиостимулятора