Гастроэнтерология - кейс 91 — задача № 91
Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• кратковременные коликообразные боли в правом подреберье после приема пищи и при эмоциональных перегрузках,
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
Анамнез заболевания
8 лет назад во время беременности появились изжога, боли в правом подреберье после приема пищи. При УЗИ органов брюшной полости была обнаружена аномалия формы желчного пузыря с перегибом в теле, рекомендовано дробное питание с ограничением жиров и прием дротаверина. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. В последующем боли в правом подреберье возникали при пищевых погрешностях и эмоциональных нагрузках, купировались мезимом форте и дротаверином. Последнее УЗИ органов брюшной полости выполнялось полгода назад по программе диспансеризации.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 73 кг, индекс массы тела – 26,5 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с небольшим светлым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, в остальных отделах − безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Эритроциты, 1012/л | 4,2 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 129 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,89 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 9 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 109/л | 246 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 6,6 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 61 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0-5 |
| Базофилы, % | 0 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 28 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 7 | 2-9 |
Биохимический анализ крови
| Показатель крови | Обнаруженное значение | Норматив |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 12,6 | 3,0 - 21,0 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 1,7 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ, Ед/л | 32,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ, Ед/л | 25,0 | 15,0 - 37,0 |
Антитела класса IgM к антигенам лямблий
Антитела класса IgM к антигенам лямблий не обнаружены
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Обнаруженное значение |
| Норматив | Консистенция | Плотная |
| Плотная | Форма | Оформленный |
| Оформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Каловый |
| Нерезкий каловый | Слизь | + |
| Отсутствует | Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная | Мышечные волокна | Единичные в препарате |
| Единичные в препарате | Соединительная ткань | Отсутствует |
| Отсутствует | Жир нейтральный | Отсутствует |
| Отсутствует | Жирные кислоты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Растительная клетчатка переваренная | + |
| Единичные в препарате | Зерна крахмала | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Йодофильная флора | Единичные в препарате |
| Единичные в препарате | Лейкоциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Эритроциты | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Яйца гельминтов | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибы | + |
| Отсутствуют | === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рису-нок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь расположен типично, размеры пузыря:70×35 мм - в пределах нормы, имеет перегиб в области тела. Стенки его толщиной 2 мм, не уплотнены, содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен, проходим, визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 4 мм. +
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение*: аномалия формы желчного пузыря.
Эзофагогастродуоденоскопия
Протокол ЭГДС. +
Пищевод свободно проходим, в просвете следы желчи, слизистая без особенностей, стенки эластичны, кардия смыкается неплотно. В просвете желудка неизмененная желчь. Складки желудка хорошо расправляются воздухом, невысокие, гиперемированы по верхушкам. Слизистая без дефектов и новообразований, в антральном отделе с единичными участками атрофии. Угол желудка острый. Привратник проходим, приоткрыт. Дуоденогастральный рефлюкс. В просвете двенадцатиперстной кишки мутная желчь, явления катарального воспаления. Язвенных дефектов не выявлено. Большой дуоденальный сосочек без особенностей.
*Заключение*: Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Смешанный гастрит. Катаральный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки дисфункции желчевыводящих путей
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дискинезия желчного пузыря
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, при дискинезияx желчевыводящих путей воспалительные изменения в клиническом анализе крови отсутствуют, в отличие от острого и хронического холецистита.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1) - биохимический анализ крови
Функциональный характер дискинезии желчевыводящих путей предполагает отсутствие изменений со стороны уровня билирубина и его фракций, активности трансаминаз, что является дифференциально-диагностическим признаком билиарных дискинезий.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия
- УЗИ органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является высокочувствительным и высокоспецифичным исследованием билиарной зоны, позволяющим детализировать состояние стенок желчного пузыря, его содержимое, в том числе наличие конкрементов, сладжа желчи и другие особенности. Метод позволяет оценить фракцию выброса желчного пузыря для дифференциации типа расстройств моторики путем применения стимуляторов сокращения желчного пузыря (холецистокинин, жиросодержащие пищевые стимуляторы).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Учитывая тесную функциональную взаимосвязь билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия производится для оценки состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, наличия дуоденогастрального рефлюкса, состояния большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Позволяет обнаружить наличие аномалии формы желчного пузыря, сладжа желчи и конкрементов в просвете желчного пузыря.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дискинезия желчного пузыря
- Дискинезия желчного пузыря
Диагноз поставлен на основании:
* совокупности типичных факторов риска (аномалия формы желчного пузыря, женский пол, молодой возраст, избыточная масса тела, длительный прием гормональных контрацептивов, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональные нагрузки) и клинических проявлений заболевания (эпизоды боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота и неустойчивый стул);
* отсутствии изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, свидетельствующих о воспалительном процессе в организме, цитолизе и холестазе;
* отсутствии структурных изменений со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аномалия формы желчного пузыря
- аномалия формы желчного пузыря
Аномалия формы желчного пузыря является предиктором развития его моторно-тонических расстройств и представляет собой врожденную анатомическую особенность. Прием эстроген-содержащих гормональных контрацептивов провоцирует риск формирования дисфункциональных расстройств. Данный вид контрацепции может быть заменен другим (например, барьерная контрацепция), что отчасти предотвратит развитие у пациентов билиарного сладжа, холецистита и ЖКБ. Снижение массы тела, повышение физической активности также снижают риск дисфункциональных билиарных расстройств.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является основным скрининговым методом исследования билиарного тракта, позволяющим с высокой точностью определять состояние стенок желчного пузыря, наличие аномалий его развития, конкрементов или сладжа желчи в процессе динамического наблюдения у пациентов с факторами риска желчнокаменной болезни. Ценность метода – невысокая стоимость и отсутствие лучевых нагрузок, неинвазивность.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствию воспалительных изменений в анализе крови
- отсутствию воспалительных изменений в анализе крови
Дисфункция желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу - функциональное заболевание с нарушением сократительной функции желчного пузыря и отсутствием воспалительных и некротических изменений в его структуре, соответственно не сопровождается активизацией маркеров воспаления.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миогенные спазмолитики
- миогенные спазмолитики
Миогенные спазмолитики показаны только при гипертонически-гиперкинетической форме болезни. Они необходимы для снижения тонуса желчевыводящих путей и расслабления сфинктеров, препятствующих оттоку желчи.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холеспазмолитиков
- холеспазмолитиков
Для предотвращения желчной колики больным с дисфункцией желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу не назначают препараты, усиливающие образование желчи и тонус желчного пузыря. Исключение составляют холеспазмолитики (например, но-шпа и аналоги, атропин, платифиллин и др.)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим холециститом
- хроническим холециститом
Клинически заболевания различаются характером боли: боль чаще всего постоянная, может продолжаться длительно, сопровождаться ознобом, тошнотой, рвотой. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают УЗИ и холецистография (утолщение стенок, ослабление тени желчного пузыря).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дробное питание 4-5 раз в сутки с 3-4-часовыми интервалами между приемами пищи
- дробное питание 4-5 раз в сутки с 3-4-часовыми интервалами между приемами пищи
Больным с дисфункциями желчевыводящих путей рекомендуется питаться возможно чаще, не менее 4 раз в сутки, оптимальное число приемов пищи – 6. Интервалы между приемами пищи должны составлять не менее 3 часов. Не следует переедать, пища должна быть не слишком холодной и не слишком горячей. Также не следует принимать пищу слишком поздно, последний прием должен быть за 2-3 часа до сна.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сбалансированном регулярном питании
- сбалансированном регулярном питании
Течение дисфункции желчевыводящих путей хроническое, однако, при соблюдении диеты, здорового образа жизни, своевременной диагностике и лечении заболевание может протекать без прогрессирования.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей (2018), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3); с. 63-74.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)