Гастроэнтерология - кейс 92 — задача № 92
Пациентка Л., 39 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Л., 39 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.
Жалобы
* нарастающая общая слабость,
* снижение работоспособности,
* желтушность кожных покровов и склер,
* тяжесть в правом подреберье
Анамнез заболевания
Считала себя здоровой до недавнего времени. Месяц назад по поводу обострения цистита самостоятельно принимала комбинированный антибактериальный препарат (Амоксициллин-клавулановая кислота). Указанный препарат пациентка принимала в течение 7 дней, после чего отметила возникновение тяжести в правом подреберье. Обратилась за помощью к врачу в связи с нарастающей слабостью, желтушностью кожи и склер.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, дизайнер.
* Аллергоанамнез: аллергический ринит на пыльцу.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Индекс массы тела – 22,6 кг/м2. Кожные покровы и склеры иктеричны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 73 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 11-10-9 см. Перкуторно селезенка 10х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок | 67,3 | 57-82 г/л |
| Альбумин | 42 | 32-48 г/л |
| Глюкоза | 5,3 | 4.1-5.9 ммоль/л |
| Креатинин | 98 | 53-115 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 212 | 3.0-21.0 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 28 | до 3.4 мкмоль/л |
| ГГТ | 114 | 10-61 ед/л |
| ЩФ | 218 | 72-214 ед/л |
| АСТ | 300 | 10-40 ед/л |
| АЛТ | 228 | 10-40 ед/л |
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
| Показатель | Результат |
| HBs-Ag | отрицательный |
| AntiHBcor IgM | отрицательный |
| AntiHAV IgM | отрицательный |
| Anti-HCV | отрицательный |
| antiHDVIgM | отрицательный |
Анализ на наличие аутоантител
Атоантитела не обнаружены
Общий анализ мочи
| Цвет | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачная |
| Удельный вес | 1018 |
| Белок | 0,01 |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Лейкоциты | единичные в препарате |
| Эритроциты | нет |
| Бактерии | незначительно |
| Грибы | не обнаружены |
| Слизь | незначительно |
| рН | 7,0 |
| Плоский эпителий | немного |
| Клетки почечного эпителия | не обнаружены |
| Цилиндры гиалиновые | не обнаружены |
| Цилиндры зернистые | не обнаружены |
| Билирубин | нет |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ печени
*Заключение:*
Печень: увеличена.
Толщина правой доли 128 (до 125мм), левой 63 (до 60мм), хвостатой 31 (до 30мм), КВР 165 (до 150мм).
Контур ровный.
Структура мелкозернистая, однородная.
Эхогенная плотность повышена.
Звукопроводность не изменена.
Очаговых образований нет.
Воротная вена 1,0см (до 1,4см). НПВ 1,8см (до 2,5см).
Гепатохоледох 5мм (до 6 – 8мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.
Желчный пузырь: грушевидной формы, 45/27мм, контуры ровные, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное, включений нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Лекарственное поражение печени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов; биохимический анализ крови; анализ на наличие аутоантител
- ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
Инфекционные болезни: национальное руководство
(1) - биохимический анализ крови
Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени,
Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности индуцированной противоопухолевой химиотерапией, 2014 г.
(1) - анализ на наличие аутоантител
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
Инфекционные болезни: национальное руководство
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ печени
- УЗИ печени
Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Лекарственное поражение печени
- Лекарственное поражение печени
Применение ЛС - одна из основных причин поражения печени. По частоте она уступает лишь вирусам гепатита и алкоголю. Частота лекарственного поражения печени при приёме препарата в терапевтической дозе варьирует от 1/1000 до 1/100 000 среди лиц, принимающих препарат. При этом наблюдают достаточно тяжёлые осложнения, например, до 25% случаев фульминантного гепатита вызваны ЛС.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Внутренние болезни в 2-х томах
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатоцеллюлярный
- гепатоцеллюлярный
a| Тип поражения 2+^a| Активность a| R
a|
a| АЛТ a| ЩФ a|
a| Гепатоцеллюлярный a| >2 × ВПН a| <ВПН a| ≥5
a| Холестатический a| <ВПН a| >2 × ВПН a| ≤2
a| Смешанный a| >2 × ВПН a| >2 × ВПН a| 2–5
ВПН=верхний предел нормы
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идиосинкразическая
- идиосинкразическая
ЛПП обычно подразделяют на, собственно, гепатотоксические и идиосинкразические реакции.
Собственно, гепатотоксические реакции (например, передозировка парацетамола) связаны с фармакологическими свойствами ЛС, зависят от дозы и стереотипны, могут развиться у любого человека с той или иной степенью тяжести. Идиосинкразические ЛПП возникают лишь у отдельных индивидуумов, обусловлены иммунологической реактивностью организма или генетическими особенностями, мало зависят от дозы, их клиническое течение и исходы вариабельны
Пятерка лекарственных препаратов — лидеров по частоте вызываемых ими идиосинкразических ЛПП
3+^a| Данные регистров
a| Испания, 2005 a| Исландия, 2013 a| DILIN, CША, 2015
a| амоксициллин клавуланат изониазид рифампицин + изониазид + пиразинамид флутамид ибупрофен a| амоксициллин клавуланат диклофенак азатиоприн инфликсимаб нитрофурантоин a| амоксициллин клавуланат изониазид нитрофурантоин сульфаметоксазол/триметоприм миноциклин
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодеоксихолевую кислоту
- урсодеоксихолевую кислоту
При холестатическом варианте поражения печени применяют урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10-15 мг/кг в сутки.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Внутренние болезни в 2-х томах
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов
- одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов
Необходимо учитывать, что одновременное применение нескольких препаратов (полипрагмазия) делает более вероятным развитие ЛПП.
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмена потенциально гепатотоксического препарата
- отмена потенциально гепатотоксического препарата
Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Внутренние болезни в 2-х томах
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимических показателей функций печени после отмены препарата
- биохимических показателей функций печени после отмены препарата
Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита. Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
Внутренние болезни в 2-х томах
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: щелочной фосфатазы > 2 норм
- щелочной фосфатазы > 2 норм
Диагноз холестатического ЛПП может быть установлен по повышению уровня ЩФ >2N или соотношению АлАТ/ЩФ <2 и наличию временной связи между приемом препарата и появлением клинической симптоматики, а также при исключении других причин холестаза (III/С1). Проведение биопсии необязательно (III/С2).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Особую проблему представляет аутоиммуноподобный фенотип ЛПП, когда только вариант ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение позволяют дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ от ЛПП [90]. Рекомендуемая доза ГКС: 20–40 мг преднизолона в день с последующим постепенным снижением дозы после нормализации биохимических показателей в течение 6 мес. [90]. Аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не возобновляется в отличие от истинного АИГ
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ полиморфизма генов систем биотрансформации
- анализ полиморфизма генов систем биотрансформации
Исходя из вышесказанного, для профилактики ЛПП необходимо соблюдать следующие условия:
• проводить тщательный сбор лекарственного анамнеза до назначения медикаментозной терапии;
• идентифицировать в индивидуальном порядке факторы риска назначения ЛС у конкретных пациентов;
• не допускать полипрагмазии с целью исключения межлекарственных взаимодействий;
• при назначении потенциально гепатотоксичных препаратов проводить мониторинг лабораторных показателей;
• по возможности применять препараты с высоким профилем безопасности;• при назначении препаратов с потенциально высокой гепатотоксичностью в отдельных случаях целесообразно проводить тесты на индивидуальную чувствительность (такие, как анализ полиморфизма генов систем биотрансформации).
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)