Общая врачебная практика (семейная медицина)

В терапевтическое отделение поступила больная Г. 65 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В терапевтическое отделение поступила больная Г. 65 лет.

Жалобы

- на эпизоды учащенного аритмичного сердцебиения

- на подъемы АД до 160/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

Длительный анамнез гипертонической болезни с подъемами АД до 160/100-110 мм рт. ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст. Инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает.

Со слов, пациентка длительно отмечает короткие приступы аритмичного сердцебиения при физической нагрузке, сопровождающихся пульсирующей головной болью, чувством жара, потливостью, одышкой, чувством «кома в горле», купирующиеся самостоятельно.

С того же времени принимает бета-блокаторы. Год назад госпитализирована с персистирующей формой фибрилляции предсердий, ритм восстановлен при проведении электрической кардиоверсии. Через неделю возобновление пароксизмов, кардиологом была назначена терапия аллапинином в дозе 75 мг/сут в течение месяца. На фоне антиаритмической терапии сохранение приступов фибрилляции предсердий, в связи с чем препарат был отменен. На многочисленных ЭКГ во время пароксизмов регистрируется неправильный ритм, f-волны, ЭОС горизонтальная с ЧСС 75-100 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Последний пароксизм возник вчера после физической нагрузки (работа в саду), сопровождался одышкой, потливостью, головной болью, купировался самостоятельно.

В связи с сохранением жалоб на аритмичное сердцебиение пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни

* иные хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести, что обусловлено вышеуказанными жалобами. Сознание: ясное. Рост 168 см. Масса тела 68 кг. ИМТ 24 кг/м2. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы: обычной окраски, влажности. Периферические отеки: нет. Лимфоузлы не увеличены.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов не изменено с ЧСС 105 в минуту. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульс: 95 в минуту. Артериальное давление справа: 145/75, артериальное давление слева: 150/70 мм рт. ст.

Осмотр живота: незначительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.

Результаты лабораторных исследований

Определение уровней ТТГ, Т4 (своб.)

Показатель	Результат	Норма
ТТГ, мкЕ/мл	1,89	0,35 – 4,94
Т4 своб., пмоль/л	12,4	9,0-19,0

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Креатинин	80	44-97 мкмоль/л – у женщин,
Общий белок	75	60 - 85 г/л
Холестерин общий	4,8	3,3-5,8 ммоль/л
Глюкоза	5,8	3,3-6,1 ммоль/л
Общий билирубин	18	8,5-20,5 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ)	28	до 42 Ед/л
Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ)	19	до 38 Ед/л
Калий	4,0	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	139	130-155 ммоль/л

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, {asterisk}1012/л	4,1	м. 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	125	м. 132-164
СОЭ, мм/ч	12	м. 2-10
Тромбоциты, {asterisk}109/л	200	180-320
Гематокрит, %	43,7	м.40-48
Лейкоциты, {asterisk}109/л	4,9	4-9

Анализ на гликированный гемоглобин

Показатель	Результат	Норма
HbA1c, %	5,5	Менее 6

Результаты инструментальных исследований

Электрокардиография

Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 65-100 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Данных за ишемию миокарда не получено.

Суточное мониторирование ЭКГ

По данным ХМ-ЭКГ в течение суток основной ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 56-78-140 уд/мин.

Эхокардиография

По данным ЭХОКГ отмечается умеренная дилатация обоих предсердий (линейный размер ЛП 4,1 см, объем 65 мл), утолщение стенок миокарда ЛЖ до 1,2 см. Глобальная сократимость ЛЖ не нарушена (ФВ 61%). Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены.

Заключение из исходной задачи