Общая врачебная практика (семейная медицина)

На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.

Жалобы

• На эпизод внезапно развившегося удушья, потемнения в глазах и последующей потери сознания, после чего появилась одышка при привычных нагрузках

Анамнез заболевания

Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Эпизод удушья и потери сознания развился на фоне привычной дневной активности. За неделю до возникновения жалоб пациент занимался в спортивном зале со штангой (непривычная для него нагрузка)

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.
• Работает автослесарем.
• Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, вес - 84 кг, рост – 187 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 24,7 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 72 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

D-Димер

Наименование	Результат	Норма
D-Димер	2700 мкг/л	< 500 мкг/л

Общий анализ мочи

Вариант-норма

Результаты инструментальных методов обследования

Мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий

Легочный ствол диаметром 27 мм, ПЛА 24 мм, ЛЛА 19 мм. С обеих сторон, больше справа, в легочных артериях до субсегментарного уровня визуализируются многочисленные дефекты контрастирования – тромбы. Восходящая аорта 30 мм, аорта в области дуги 22 мм, нисходящая аорта 21 мм. Жидкости в плевральной полости нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов несколько утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения достоверно не увеличены.

*Заключение*: двусторонняя ТЭЛА.

Электрокардиография

Эхокардиография

Полость левого желудочка: Dd 4,9 см (N до 5,5см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=65% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,01. Полость правого желудочка: 1,5. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 38 мл. Межпредсердная перегородка не изменена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 83 см/с. Ствол Ла 2,95 см. СДЛА 58 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет.

*Заключение*: небольшое расширение ствола легочной артерии, легочная гипертензия II ст.

Заключение из исходной задачи