Фтизиатрия - кейс 257 — задача № 257

Правильные ответы: клинический анализ крови; 2-х кратное исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии; 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

• клинический анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

  Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, ст. 4Б. на фоне АРТ. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада; МБТ(+) преШЛУ. Орофарингеальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С. Наркомания

• ВИЧ-инфекция, ст. 4Б. на фоне АРТ. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада; МБТ(+) преШЛУ. Орофарингеальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С. Наркомания

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * наличие контакта (туберкулезом болела сестра), выраженной интоксикации (повышения температуры до 38 0С., слабости, одышки, кашля с мокротой, осиплости голоса, сухости в горле, нарушение сна, снижение аппетита, похудание ).
  * Микробиологического исследования мокроты методом люминесцентной микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +); в большом количестве (+++), посев на жидкую питательную среду – в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R, E, K, PAS, Ofl, Cap.
  * Иммунодиагностика туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л и проба с АТР – результаты отрицательные - иммунодефицит на фоне ВИЧ – инфекции, ст.4 Б ( вторичных заболеваний ). Орофарингеальный кандидоз. Хронический вирусный гепатит С. Наркомания.
  * Пациент наблюдается в центре СПИД, получает АРВТ по поводу ВИЧ-инфекции, стадия 4 Б, хронический вирусный гепатит С, орофарингеальный кандидоз; употребляет инъекционные наркотики.
  * По данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки: в обоих легких относительно симметрично субтотально множественные средние и крупные полиморфные очаги, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию. На этом фоне множественные участки просветления (распад легочной ткани). Корни легких незначительно расширены, инфильтрированы. В нижних отделах легких явления эмфиземы. Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.
  
  Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, ст. IV Б

• ВИЧ-инфекция, ст. IV Б

  Иммунологические тесты (ТКП, тест с АТР) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Иммунологические тесты [Манту, Диаскинтест, пробирочные тесты на высвобождение интерферона гамма (IGRA)] у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
  
  ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. Покровского В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 696 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)

Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов и уровня калия

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов и уровня калия

  Перед началом химиотерапии также проводят: анализ крови биохимический общетерапевтический.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии - 1 раз в 3 мес.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: не менее 5 препаратов: бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

• не менее 5 препаратов: бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4–х препаратов: линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

• 4–х препаратов: линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

  Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: в течение первых 2 мес лечения

• в течение первых 2 мес лечения

  При исходном уровне количества CD4+ лимфоцитов 110-500 клеток /мкл, начинают лечение туберкулеза, АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2-х месяцев).
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: _gyrА/gyrB_

• _gyrА/gyrB_

  Тест-система «ТБ-Биочип-2» вообще не позволяет достоверно обнаружить офлоксацин устойчивые МБТ, так как устойчивость к фторхинолонам развивается только при одновременной мутации в двух генах, не только в гене _gyrА_, но и в гене _gyrВ_.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)