Фтизиатрия - кейс 258 — задача № 258

Пациент 68 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 68 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Жалобы

Одышка при незначительной нагрузке, сухой кашель, общая слабость.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы беспокоят около года, возникли без видимых причин. К врачу не обращался. Общее самочувствие ухудшилось в течение месяца после перенесенной ОРВИ – значительно наросла одышка, выражена слабость. Обратился к участковому врачу, выполнил флюорографию: выявлены двусторонние изменения в виде усиления и мелкоячеистой деформации легочного рисунка, направлен на обследование и лечение в отделение пульмонологии.

Анамнез жизни

* Из перенесенных заболеваний отмечает хронический рефлюкс-гастрит, эзофагит (ГЭРБ), мочекаменную болезнь (самостоятельное отхождение камня 2 года назад), доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

* Работает охранником, до выхода на пенсию – военнослужащий.

* Курит с молодого возраста по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

* Аллергоанамнез без особенностей.

* Наследственность по легочной патологии не отягощена.

* Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести за счет дыхательной недостаточности. Вес 68 кг, рост 176 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы: умеренный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Имеются акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол»). Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное равномерно ослабленное, в нижне-боковых отделах крепитация по типу «целлофановых» хрипов (хрипы «Velcro»).ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, ритм правильный. ЧСС 86 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная. Отеки в области лодыжек. Стул, диурез без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Наименование, ед. изм.	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	42,5
Лейкоциты, ×109/л	4,00 - 9,00	7,5
Эритроциты, ×1012/л	4,00 - 5,70	4,4
Тромбоциты, ×109/л	150,0 - 320,0	215,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	22,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	1,0
Нейтрофилы палочкояд., %	4 - 6	4,0
Нейтрофилы, сегментояд %	48,00 - 68,00	73,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	0,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ , мм/ч	2 - 20	34

Общая лактатдегидрогеназа сыворотки крови

560 МЕ/л (норма 200 - 450 МЕ/л)

Общий анализ мочи

Соломенно-желтая, уд.вес 1018, белок – 0,033, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты и цилиндры не обнаружены.

Фибриноген

3,8 (норма 2 - 4)

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)

Двусторонние ретикулярные затемнения, субплевральные воздушные кисты от 2-3 до 10 мм , преимущественно в субплевральных отделах («сотовое» легкое). КТ картина ОИП.

Результаты обследования

Спирометрия

ФЖЕЛ 72% от должных величин; +
ОФВ1 52% должн.; +
ОФВ1/ФЖЕЛ = 61

Определение диффузионной способности легких (DLco)

47% от должной величины

Пульсоксиметрия

SpO2 90%

Результаты обследования

Эхокардиография

*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда в пределах нормы (ФВ 55%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,92 см, толщина передней стенки ПЖ 0,53 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 57 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.

Заключение из исходной задачи