Фтизиатрия - кейс 259 — задача № 259
Изменения в легких выявлены у пациентки А., 65 лет, при прохождении плановой флюорографии во время медосмотра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Изменения в легких выявлены у пациентки А., 65 лет, при прохождении плановой флюорографии во время медосмотра.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Больной себя не считает. Изменения в легких выявлены при прохождении плановой флюорографии в связи с прохождением медосмотра. Проведено дообследование в условиях поликлиники по месту жительства: рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, анализ мокроты на КУМ, общий анализ крови и мочи, Реакция с АТР – 18 мм. Участковым терапевтом направлен на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер, который госпитализировал пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Образование средне-техническое, работает сторожем в детском саду. +
Перенесенные заболевания: ХОБЛ, АГ, ХИГМ, регулярно проходит диспансеризацию, выполняет рекомендации врача. +
Вредных привычек не имеет. +
Живет одна в благоустроенной квартире. Родные и близкие туберкулезом не болеют. +
Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее обследование было год назад, на дообследование не вызывали. +
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус
Состояние больной относительно удовлетворительное. Гиперстеник, избыточный вес – 116 кг при росте 176 см. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, катаральные явления не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, хорошего наполнения, 88 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Креатинин 82 мкмоль/л +
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Справа в S1,2 на фоне ячеистого фиброза определяется группа очагов: часть очагов высокой интенсивности (до петрификатов) с четкими контурами, рядом – очаги крупных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами. На верхушке плевральные наложения. В корнях легких – петрификаты.
Компьютерная томография легких и средостения
В правом легком в кортикальных отделах сегмента S1,2 cубплеврально видны очаги в групповом расположении: имеются единичные высокоинтенсивные вплоть до кальцинатов очаги с четкими контурами и группа крупных очагов с нечеткими контурами сливного характера. Тяжи к утолщенной плевре. Плевроапикальные наслоения правой верхушки легкого. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
При подготовке пациентки к проведению ФБС на ЭКГ выявлена мерцательная аритмия, тахисистолической формы, ЧСС 90 в мин. Нарушены процессы реполяризации в миокарде. +
Осмотрена терапевтом и анестезиологом. Проведение ФБС – в связи с высоким риском для жизни пациентки не показано.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Дополнительная информация
При получении пациентом 60 доз ИФ ХТ по III режиму не получены результаты посева на плотные питательные среды и отсутствуют результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя.
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании после получения пациентки 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов.
Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов
(1) - определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов. Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; компьютерная томография легких и средостения
- фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
- Очаговый туберкулез S1S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента. Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах S1,2 средней интенсивности очагов и нечеткость их контуров, наличие остаточных изменений после перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты в правом корне и в S1,2 правого легкого), наличие ХОБЛ как фактора риска развития туберкулеза, реакция с АТР- папула 18 мм.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел Классификация заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
- наличие хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- (Серия Национальные руководства).
Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:
- пациентам с впервые выявленным туберкулезом,
- пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. П.3.1.3 Третий режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжена
- продолжена
Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
В фазе продолжения терапии – как минимум 2 препарата одновременно: изониазид, рифампицин/рифапентин - для пациентов с впервые выявленным туберкулезом; изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. П.3.1.Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется* *проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
- клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение 3. Алгоритмы предупреждения купирования побочных реакций
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
{nbsp}III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
http://04.rospotrebnadzor.ru/index.php/documents/pravila/8954-----3123114-13-q-q.html
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
- туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом: активный туберкулез после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии – специализированные санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 355 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)