Фтизиатрия - кейс 260 — задача № 260

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови; двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена

• биохимический анализ крови

  С целью контроля в дальнейшем переносимости химиотерапии необходимо определить исходный уровень общего билирубин, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• общий анализ крови

  Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена

  Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания
  
  рекомендуетсяпроведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: проба Манту с 2 ТЕ; проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

• проба Манту с 2 ТЕ

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

• проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

  Внутрикожная проба с АТРрекомендуется**как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: исследование на МБТ молекулярно-генетическим и и культуральными методами

• исследование на МБТ молекулярно-генетическим и и культуральными методами

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезомрекомендуетсяопределение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуетсявыполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
  
  (2)

Правильный ответ: Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации,

МБТ(-)

• Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации,
  
  МБТ(-)

  Диагноз основывается на эпидемиологических признаках: имеется периодический контакт с больным туберкулезом дядей; Клинических признаках: повышение температуры, кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита; Данных иммунодиагностики: проба Манту проводилась ежегодно, до 6 лет была отрицательной, последняя - проба Манту с 2 ТЕ папула 12 мм, проба с АТР – папула – 15 мм; Микробиологических данных:при двукратном исследовании мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены. Данных рентгенографии органов грудной клетки: в S3 левого легкого определяется однородный участок затемнения средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, сливающийся с расширенным, малоструктурным левым корнем.
  
  Отсутствие МБТ в исследуемом материале не исключает туберкулезную этиологию заболевания у детей;
  
  Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: внебольничной острой пневмонией

• внебольничной острой пневмонией

  Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать с острой пневмонией. У детей острая лобарная и сегментарная пневмония при кори и коклюше по клиникорентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов во многом сходна с первичным туберкулезным комплексом. Однако первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро, протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, чем пневмония.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие вакцинации БЦЖ и контакт с больным туберкулезом

• отсутствие вакцинации БЦЖ и контакт с больным туберкулезом

  Отсутствие вакцинации против туберкулеза является серьезным фактором риска развития тяжелых форм туберкулеза у детей раннего возраста.
  
  Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  При формировании групп риска развития туберкулеза, кроме эпидемиологических, медико-биологических, возрастно-половых факторов, учитываются также социальные особенности, способствующие высокому риску развития туберкулеза
  
  (2)
  
  Наличии дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.).
  
  Методические руководства Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров/Ассоциация фтизиатров». Скрининговое обследование детей и подростков с целью выявления туберкулезной инфекции, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуетсяназначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

  Рекомендуетсяназначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)
  
  В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (2)

Правильный ответ: гепатотоксические реакции

• гепатотоксические реакции

  Рифампицин и пиразинамид обладают выраженным гепатотоксическим действием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Таблица 8. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)
  
  В целях максимального усиления бактерицидного эффекта применяют пиразинамид в суточной дозе 20–35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Рекомендуетсялечение пациентов по РХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза (без риска МЛУ-ТБ) проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки

• компьютерной томографии органов грудной клетки

  Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами рекомендуетсяпроведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Компьютерная томография органов грудной клетки проводится всем пациентам с положительными результатами на аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении или альтернативных проб, с симптомами, подозрительными на туберкулез независимо от результатов иммунологических тестов; изменениями на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
  
  (2)