Кардиология - кейс 96 — задача № 96

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 67 лет обратился к кардиологу в поликлинике по месту жительства.

Жалобы

На боли за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние 200 метров, подъем на 1 лестничный пролет), купирующиеся самостоятельно в покое или при приеме нитратов в течение 1,5-3 мин.

Анамнез заболевания

Гипертоническая болезнь в анамнезе длительное время, максимальное повышение АД до 200/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 120-130/80 мм рт. ст. Клиника стенокардии возникает в течение года, беспокоят боли за грудиной при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, визуализация коронарных артерий не проводилась. Ухудшение состояния в течение последнего месяца в виде учащения приступов стенокардии до 1-3 раз в день, снижение толерантности к физической нагрузке.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергических реакций не было

* семейный анамнез: отец умер в 65 лет от обширного инфаркта

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 81 кг. ИМТ=26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 64 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Эхокардиография

Аорта: уплотнена, не расширена, корень = 3,5 см (N=2.0-3.7 см);

Левое предсердие: не увеличено

Левое предсердие = 4,0 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж);

апикально левое предсердие = 6,0 x4,0 см (N = 5.3x4.0 см.);

объем левого предсердия = 75 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);

Полость левого желудочка: не расширена

Конечно-диастолический размер = 5,5 см (N=3.8-5.2см - жен, N=4.2-5.8см - муж);

Конечно-систолический размер = 3,3 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж);

Сократительная функция миокарда левого желудочка:
удовлетворительная

Фракция выброса - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);

Нарушение локальной сократимости: нет

Межжелудочковая перегородка: = 1.0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж);

Задняя стенка левого желудочка: = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж),

Масса миокарда левого желудочка (по ASE) = 213.2 г [N до 162г(ж), до 224г(м)]. ,

Индекс массы миокарда левого желудочка (по ASE)= 91.1 г/м2 [N до 95г/м2(ж), до 115г/м2(м)].

Аортальный клапан: створки не уплотнены

Амплитуда раскрытия: нормальная = 2.0 см (N>=1.5 см);

Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть

Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены

Легочный клапан: створки не уплотнены

Правое предсердие: = 18 cм2 (N < 18см2)

Правый желудочек: = 2,7 см (N до 2,9 см);

Легочная артерия: не расширена

Нижняя полая вена: не расширена

Признаки легочной гипертензии: нет по качественным признакам

Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка: нет

Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: выявлены

Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст., трикуспидального 1 ст.

Признаки стеноза клапана: нет

Трансмитральный поток: замедленная релаксация

Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа:

расположена в типичном месте, обычной формы, контуры перешейка и долей неровные, четкие, размеры : перешеек – 3-5 мм, (N= 5мм); правая доля – 17х21х40 мм, (N до 18х19х60мм); левая доля – 16х20х36 мм, (N до 18х19х60мм). Объем щитовидной железы : 11,4 см.куб ( норма у женщин 4, 4 -18 см.куб) Структура диффузно неоднородная, эхогенность средняя, васкуляризация не изменена .В среднем отделе правой доли определяются овальное гипоэхогенное неоднородное васкуляризированное образование с внутренними структурами диаметром 14 мм, в левой доле единичные мелкие гипоэхогенные однородные аваскулярные образования диаметром 3 - 4 мм по типу мелких коллоидных узлов.

Результаты обследования

Стресс-ЭХО-КГ с физической нагрузкой

Протокол: MOD-BRUCE. Выполнена нагрузка 4,2 МЕТ. ЧСС: исх.: 85 уд/мин; макс.: 153 уд/мин;

АД: исх. : 130/90 мм.рт.ст. макс.: 170/98 мм.рт.ст

Критерии прекращения: достижение субмаксимальной ЧСС, динамика ЭхоКГ

Динамика ЭКГ: На максимуме нагрузки отмечалась горизонтальная депрессия сегмента ST до 2 мм перешедшая в косонисходящую депрессию сегмента ST до 3 мм в периоде восстановления в отведениях II, III, aVF с формированием отрицательных зубцов Т, а так же элевация в отведении aVR до 2 мм. Заключение:

Проба на выявление скрытой коронарной недостаточности положительная. Исходно по данным Эхо-КГ зон нарушения локальной сократимости не отмечалось. На максимуме нагрузки наблюдалось появление зоны гипокинезии по перегородочной стенке ЛЖ (средний сегменты) с переходом на средний сегмент нижней стенки ЛЖ. Толерантность к физической нагрузке низкая. Реакция АД на нагрузку адекватная. Во время пробы пациент жаловался на выраженную одышку и боль за грудиной.

ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК