Онкология - кейс 172 — задача № 172
Женщина 55 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 55 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, расстройство памяти
Анамнез заболевания
В 2010 году диагностирован рак яичников T1СN0M0.
Проведено лечение: +
28.07.2010 года экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Гистологическое заключение: серозная папиллярная цистаденокарцинома.
Далее проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел +Карбоплатин до декабря 2010 года.
Прогрессирование заболевания в феврале 2012 года: метастазы в подмышечные лимфоузлы слева (верифицированные), надключичные лимфоузлы.
Проведено лечение: +
с 01.03.2012 г. по 21.06.2012 г. 6 курсов химиотерапии по схеме: Йонделис 0.9 мг/м2 (СД=1.52мг) + Цисплатин 65мг/м2 (СД=110мг).
Прогрессирование заболевания в июле 2014 года: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
01.08.2014 г. хирургическое: подмышечная и подлопаточная лимфаденэктомия. Гистологическое исследование: 2 лимфоузла, тотально замещенные метастазами серозного рака.
Далее с 20.08.2014 г. по 17.12.2014 г. проведено 6 курсов ПХТ по схеме: Паклитаксел + Карбоплатин.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева.
Проведено лечение: +
С 29.10.2015 г. по 25.11.2015 г. проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии на: 1) левую шейно-надключичную область: РОД-3 Гр, СОД-45 Гр.; локально на пораженные лимфоузлы: РОД-3Гр, СОД-57 Гр (70 иГр).
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах.
Проведено лечение: +
С 12.05.2016 г. по 23.12.2016 г. 9 курсов ПХТ: Гемзар – 800 мг/м 2 (1400 мг в сутки) в 1 и 8 дни, в/в+Цисплатин-75 мг/м 2 (130 мг в сутки) в 1 день, в/в.
В ноябре 2017 года появились жалобы на расстройство памяти, умеренно выраженные головные боли. После консультации невролога в поликлинике по месту жительства было выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование (вероятнее всего вторичного генеза, с учетом анамнеза заболевания) в правой височной доле головного мозга. Дополнительно проведено комплексное обследование:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ крови на онкомаркер СА 125, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, всех групп лимфоузлов. Патологии по другим органам при обследовании не выявлено.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергические реакции на медикаменты отрицает
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 70 кг, рост 151 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастным усилением: в правой височно-теменной области определяется объемное образование до 5,9х4,7 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком. Правый боковой и третий желудочки мозга сдавлены, деформировано правое крыло обводной цистерны. Срединные структуры смещены влево на 1,3 см.
*Заключение*: МР-картина метастатического поражения головного мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяется очаг с активной метаболической активностью в правой височно-теменной области. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии активной опухолевой ткани в головном мозге
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14.5см.
Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
*Заключение*: патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
Молекулярно-генетическое исследование
При исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови с использованием набора MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I (Roche) герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак яичников T1СN0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением
- МРТ головного мозга с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2018).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2 на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене BRCA1, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене CHEK2, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- молекулярно-генетическое исследование – определение первичной структуры кодирующей части генов BRCA1, BRCA2 и CHEK2 на предмет наличия герминальных мутаций 185delAG, 4153delA, 5382insC, 3875del4, 3819del5, C61G, 2080delA в гене BRCA1, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций 1100delC, I157T, IVS2+1G>A в гене CHEK2, ассоциированных с высоким риском развития одно- двухстороннего рака молочной железы и рака яичников, рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, меланомы и щитовидной железы
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности желательно генетическое консультирование и определение мутации BRCA1, BRCA2 и CHEK2.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1) - УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1) - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.
- Рак яичников T1СN0M0.
Состояние после комбинированного лечения в 2010 году.
Прогрессирование заболевания в 2012 году: метастазы в подмышечных и надключичных лимфоузлах слева. Состояние после 6 курсов ПХТ.
Прогрессирование заболевания в 2014 году: метастазы в подмышечных лимфоузлах слева. Состояние после комбинированного лечения в 2014 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2015 года: метастазы в шейных лимфоузлах слева. Состояние после лучевой терапии.
Прогрессирование заболевания в мае 2016 года: метастазы в шейно-надключичных лимфоузлах. Состояние после ПХТ в 2016 году.
Прогрессирование заболевания в октябре 2017 года: метастаз в головном мозге.Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 2010 года пациентка проходила лечение по поводу рака яичника с непродолжительными периодами ремиссии заболевания.
* Описание МРТ головного мозга: в правой височно-теменной области определяется объемное образование, неравномерно накапливающее контрастное вещество, с четкими контурами, окруженное выраженным перифокальным отеком (для метастатических опухолей характерны описанные выше признаки: четкие контуры, выраженная зона перифокального отека мозгового вещества, накопление контрастного препарата образованием).
* Неврологический дефицит: умеренно выраженные головные боли, когнитивные нарушения.
* Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Диагноз рак яичников/метастазы рака яичников устанавливается на основании гистологического материала, полученного во время операции или при биопсии на дооперационном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства лечение начинается с химиотерапии, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведения химиотерапии
- проведения химиотерапии
Опухоль высокочувствительна к химиотерапии, а так же отсутствие грубого неврологического дефицита у пациентки, что могло бы являться показанием для проведения хирургического лечения.
Практические рекомендации RUSSCO Рак яичников (2018 г).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ. RUSSCO, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапевтического лечения
- химиотерапевтического лечения
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Системная противоопухолевая терапия (ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) на первом этапе лечения возможна в следующих случаях:
* бессимптомное метастатическое поражение головного мозга;
* потенциальная чувствительность опухоли к системному лечению:
** рак молочной железы с гиперэкспрессией HER2;
** немелкоклеточный рак лёгкого с мутациями EGFR, ROS1 или транслокацией ALK;
** мелкоклеточный рак лёгкого;
** рак яичников, в т.ч. с мутациями BRCA1 и BRCA2
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
Практические рекомендации по лекарственному метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Оценка эффективности лечения при МГМ проводится по критериям RANO (табл.). +
Оценка эффективности лечения экстракраниального опухолевого процесса проводится по критериям RECIST.
|===
| |Полная регрессия |Частичная регрессия |Стабилизация |Прогрессирование
болезни
|Измеряемые очаги (>1,0 см) |Нет |Уменьшение на ≥30 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в срав нении с исходными данными |Уменьшение на <30 % или увеличение на ≤20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными данными |Увеличение на ≥20 % суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходным данными
|Неизмеряемые очаги (<1,0 см) |Нет |Стабильны или уменьшаются |Стабильны или уменьшаются |Появление новых очагов (если ранее не выявлялись и стали определяться как минимум в двух проекциях)
|Новые очаги |Нет |Нет |Нет |Появление новых очагов
|Кортикостероиды |Нет |Доза стабильна или снижается |Доза стабильна или снижается
|Не оцениваются
|Неврологическое состояние |Стабильно или улучшилось |Стабильно или улучшилось
|Стабильно или улучшилось |Ухудшилось
|Критерии оценки эффекта |Сочетание всех факторов |Сочетание всех факторов
|Сочетание всех факторов |Наличие любого из указанных факторов
|===
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургический
- хирургический
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
При развитии интракраниальных рецидивов рекомендуется проведение локального (хирургическое, стереотаксическая ЛТ, облучение всего головного мозга) и системного противоопухолевого лечения в зависимости от клинической ситуации.
При нарастании неврологического дефицита, а также отсутствия эффекта при назначении кортикостероидов, хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую терапию
- лучевую терапию
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
При одиночном/солитарном очаге максимальным размером >2,5 см хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: В первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
- В первые 1–2 года — каждые 3 месяца, в 3–5-й годы — 1 раз в 6 месяцев
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018).
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное
обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
- «Стероидные язвы», синдром Иценко-Кушинга, инфекционные осложнения, гипергликемия
Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
Фармакология: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп -Харкевич Д.А. 2010.-752 с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (20.6.1.).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическая терапия
- симптоматическая терапия
Прием гастропротективных средств, профилактика стероидного диабета: ограничение потребления углеводов, при необходимости инсулинотерапия, при инфекционных осложнениях противовирусная, антибактериальная, противогрибковая терапия.
Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия , 2007. - 96 с.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глютокортикоидные препараты. -- Смоленск, 1997.-- 64 с.
Применение системных глюкокортикостероидов при атопическом дерматите и бронхиальной астме, Журнал "Медицинский совет" № 7-8, 2008г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)