Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 169 — задача № 169
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная В., 57 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении В., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. В. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстр...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная В., 57 лет. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда о прекращении исполнения принудительного лечения в отношении В., в связи с чем больная выписана из психиатрического отделения специализированного типа. При выписке даны рекомендации о наблюдении психиатром по месту жительства. В. находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию В.; наличия связи психического расстройства В. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности В.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной В.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Клиническая симптоматика психического расстройства появилась у В. в возрасте 37 лет – когда «начала слышать голоса» внутри головы, которые приказывали сжечь документы, выносить вещи из дома, совершить суицид. Испытывала тревогу, беспокойство, «мысли в голове путались». Самостоятельно обратилась к районному психиатру, была госпитализирована. В течение месяца находилась на лечении в психиатрическом стационаре с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство». После выписки от приема поддерживающей терапии отказалась. Психическое состояние вскоре вновь изменилось, совершала нелепые действия: выбрасывала одежду и учебники сына, уничтожала продукты питания, заставляла сына читать Библию, проявляла агрессию к окружающим и сыну. В последующем многократно (с периодичностью 2-3 раза в год) находилась на лечении в психиатрическом стационаре с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». Госпитализировалась в недобровольном порядке в связи с нарушениями поведения по факту «опасности для окружающих». Была агрессивна к соседям и сыну, конфликтовала с ними. После выписок лечение не принимала, участковым психиатром не наблюдалась. Вскоре вновь становилась агрессивной, нарушался сон, уходила из дома, конфликтовала с окружающими, «приставала» к детям на улице, кричала, «пугала» их, приносила с улицы ненужные вещи и предметы, жила в антисанитарных условиях. Накануне очередной госпитализации пыталась поджечь дом, устроила скандал на улице, была агрессивной - кричала на сына и соседей, угрожала физической расправой, «набрасывалась» на сына с ножом. Сотрудниками полиции доставлена в стационар. При поступлении была озлоблена, к чему-то прислушивалась, оглядывалась; продуктивному контакту была недоступна, на вопросы отвечала резко, высокомерно; фон настроения неустойчивый, раздражительна. 27.02.2014 г. после проведенного лечения В. была выписана с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». 29.04.2014 г. В. пришла в дом соседки, где в ходе ссоры нанесла ей множественные удары руками и ногами, ножницами по телу, от полученных повреждений потерпевшая скончалась. Решением суда В. признана невменяемой, направлена на ПЛ в медицинской организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа. При поступлении в стационар 12.08.2014 г. фон настроения был несколько приподнят, возбуждена, многословна, отмечались наплывы, путаница мыслей. Высказывала бредовые идеи отношения, преследования и воздействия, отказывалась есть мясные продукты, заявляя, что в них яд. В дальнейшем «чувствовала влияние посторонней силы», которая воздействовала на ее мысли, комментировала действия и управляла ими, сообщала о наличии чужих мыслей в голове. Периодически отмечались раздражительность и тревога. На фоне медикаментозной терапии купировались бредовые идеи преследования, воздействия, отравления, выраженные эмоционально-волевые расстройства. Появилась частичная критика к своему состоянию и совершенному правонарушению. При этом из выписного эпикриза следует, что у больной «сохранялись эмоционально-волевая неустойчивость, склонность к психопатоподобным формам реагирования в субъективно значимых ситуациях на фоне характерной для эндогенного процесса негативной симптоматики (эмоциональная изменненость, холодность, специфические нарушения мышления, снижение волевых побуждений). Решением суда от 25.03.2018 г. принудительное лечение было отменено.
Анамнез жизни
Родилась от первой нормально протекавшей беременности. Раннее развитие без особенностей. Воспитывалась бабушкой, отца не знала, мать видела редко, так как она часто находилась на лечении в психиатрической больнице. Росла общительной, подвижной, любила шумные игры. Обучение в школе начала в 7 лет, училась хорошо, занималась в спортивных секциях, участвовала в соревнованиях, мечтала получить профессию врача. После окончания 10 классов «поняла, что недостаточно подготовлена для поступления в институт», чувствовала «страх перед будущим». Устроилась работать помощником мастера на «оборонный завод». Через три года была направлена на обучение в Ленинградский кораблестроительный институт, однако проучившись 2 года, учебу оставила. Окончила курсы бухгалтеров, непродолжительное время работала по специальности. В 28 лет вышла замуж, родила двоих детей. После развода с мужем проживала с сыном. В 2000г. привлекалась к уголовной ответственности по ст. 158 УК РФ, была осуждена условно. Более 10 лет не работает. Проживала одна, взаимоотношений с родственниками не поддерживала, взаимоотношения с сыном конфликтные.
Объективный статус
Психическое состояние. Эмоционально маловыразительна, гипомимична. На часть вопросов отвечает не по существу. Сообщает, что состояние ее здоровья улучшилось: если раньше «была раздражительной, нервной», то в настоящее время «стала более спокойной, уравновешенной». Обманы восприятия отрицает, бредовых идей не высказывает. Не отрицает, что ранее были «обострения» состояния - слышала «голоса», не понимала, что делает, это являлось причиной ее госпитализаций в психиатрическую больницу. Отмечает, что на фоне лечения состояние улучшалось, однако впоследствии от терапии отказывалась. В настоящее время настроена на прием поддерживающего лечения - «чтобы ничего плохого не случалось». При обсуждении темы правонарушения становится напряженной, заявляет, что не помнит точно, что происходило. Раздражается, заявляет, что в тот период ощущала угрозу и воздействие со стороны потерпевшей; слышала «голоса», которые говорили взять нож, быть осторожней, а также: «убей, привяжи». Свое состояние на момент правонарушения расценивает как болезненное. Мышление не всегда последовательное, паралогичное, с соскальзываниями. Суждения противоречивые, амбивалентные. Эмоционально изменена, эмоциональные реакции не устойчивы - периодически отмечаются напряженность, эмоциональная лабильность. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению формальная.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Простой тип шизофрении, непрерывное течение, психопатоподобный дефект
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Психическое расстройство В. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи и расстройства восприятия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. Психическое состояние больной характеризуется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении разорванности, паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций.
Данные характеристики имеющейся у В. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не соответствовал клинико-динамическим характеристикам психического расстройства
- не соответствовал клинико-динамическим характеристикам психического расстройства
Психическое расстройство В. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления с бредовыми идеями отношения, воздействия, псевдогаллюцинациями, сопровождавшимися бредовым поведением с агрессией; грубыми эмоционально–волевыми расстройствами, нарастанием дефицитарной симптоматики. Данные характеристики имеющейся у В. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения. Диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» не правомочен в случаях, когда продуктивная психопатологическая симптоматика сохраняется на протяжении более 3 месяцев, имеет место нарастание дефицитарных нарушений.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие стойких бредовых идей, выраженных нарушений мышления и поведения с угрозами, совершением агрессивных действий при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии определяли склонность В. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за В. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным
- не обоснованным
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У В. непрерывное течение тяжелого психического расстройства с наличием продуктивной психопатологической симптоматики, сопровождающейся агрессивным поведением, к периоду отмены ПЛ сохранялась эмоциональная неустойчивость, склонность к психопатоподобным формам реагирования в субъективно значимых ситуациях на фоне характерной для эндогенного процесса негативной симптоматики (эмоциональная измененность, холодность, специфические нарушения мышления, снижение волевых побуждений), нарушения критики. Это свидетельствует о сохранении связи психического расстройства В. с возможностью причинения иного существенного вреда, угрозой для окружающих и определяет необходимость применения поэтапной (ступенчатой) отмены принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
- прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для В. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, была агрессивна, совершала правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активном диспансерном наблюдении
- активном диспансерном наблюдении
Больная с хроническим психическим расстройством имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, непрерывное течение тяжелого психического расстройства с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, сопровождающимися гетероагрессией), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за В. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза и объективного статуса больной В. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (непрерывное течение тяжелого психического расстройства с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, сопровождающимися гетероагрессией, выраженные нарушения поведения, социальная дезадаптация), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для установления за В. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогредиентности психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
- прогредиентности психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением
Прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для В. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, была агрессивна, совершала правонарушения; у нее сохраняется эмоциональная неустойчивость со склонностью к раздражительности, импульсивности, нарушение критических способностей.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: совершение в прошлом общественно опасных действий
- совершение в прошлом общественно опасных действий
Совершение в прошлом противоправных действий является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для В. подтверждается данными анамнеза об агрессивном поведении, привлечении к уголовной ответственности за совершение правонарушения, направленного против личности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния следует, что мышление В. не всегда последовательное, паралогичное, с соскальзываниями; суждения противоречивые, амбивалентные; она эмоционально изменена; отмечаются напряженность, эмоциональная лабильность; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению формальная. Больная социально дезадаптирована, ранее проявляла агрессию к окружающим, совершала правонарушения. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства В. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для себя или других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной В. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за В. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
Продуктивная психопатологическая симптоматика, сопровождающаяся выраженными нарушениями поведения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Из данных анамнеза и объективного статуса больной В. следует, что у нее имеет место непрерывное течение тяжелого психического расстройства с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, сопровождающимися выраженными нарушениями поведения с гетероагрессией, социальной дезадаптацией, которые в совокупности определяют ее склонность к совершению общественно опасных действий. Для отмены активного диспансерного данная симптоматика должна быть купировна.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)