Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 168 — задача № 168
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Л., 35 лет в течение 1,5 лет находится на принудительном лечении в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании постановления суда. Проводится врачебная комиссия, решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Л.; наличия связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; необходимос...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л., 35 лет в течение 1,5 лет находится на принудительном лечении в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании постановления суда. Проводится врачебная комиссия, решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Л.; наличия связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; необходимости продления, изменения вида либо прекращения ПЛ; определения факторов, способствующих общественной опасности Л.; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больной Л.
Жалобы
Предъявляет жалобы на периодически возникающие колющие боли в области сердца
Анамнез заболевания
Психическое состояние Л. изменилось в возрасте 22 лет: перестала спать по ночам, слышала в голове мужской «голос», который приказывал отравиться, повторял фразы, сказанные окружающими, озвучивал мысли. По назначению невролога принимала «афобазол». В феврале 2008 г. обратилась к психиатру с жалобами на появление «другого Я», с которым «периодически общалась и которое постоянно противоречило». Отмечала нарушение взаимоотношений с родственниками, высказывала обвинения в их адрес в плохом к себе отношении. Лечилась в психиатрическом стационаре с диагнозом «соматизированное расстройство психики с астено-депрессивными проявлениями», назначались антидепрессанты и анксиолитики. После выписки проживала с мужем, конфликтовала с ним, однажды набросилась на него с ножницами. 23.02.2008 г. совершила суицидальную попытку – выпила большое количество медикаментов. Была госпитализирована, свои действия объясняла наличием «голосов», которые «замучили» и мыслями о нежелании жить. В последующем неоднократно лечилась в отделении неврозов психиатрической больницы в связи с наличием галлюцинаторных расстройств: «слышала разговоры в голове», жаловалась на необычные ощущения в теле - «что-то дергает внутри». Считала, что в ней «живет кто-то другой, из-за этого не может управлять своими эмоциями, кто-то все это делает». Выписывалась с диагнозом «Шизоаффективный психоз», установлена 2 группа инвалидности. Периодически посещала районного психиатра, получала консультативную помощь, назначались анксиолитики. На приемах жаловалась на нарушение сна, тревогу, наличие «другого человека внутри». С июня 2012 г. стала агрессивной по отношению к матери и отчиму, кидала в них ножи, вилки, чашки с кипятком. Во время очередного скандала разбила телефон, ударила мать, расцарапала шею отчиму, укусила за руку, угрожала убийством. Перестала спать по ночам, смеялась, танцевала, разговаривала сама с собой. Называла себя «грузинкой или армянкой голубых кровей», давала реакции раздражения, кричала. Госпитализирована в психиатрический стационар в недобровольном порядке. При поступлении была возбуждена, практически не спала, говорила о своем высоком происхождении, неправильное поведение дома отрицала, обвиняла во всем родителей. Просила врача помочь ей отомстить отчиму, считала, что родственники хотят от нее избавиться. На лечении находилась в течение 15 дней, «выписана по заявлению матери» с рекомендацией наблюдения у психиатра по месту жительства. После выписки от наблюдения районным психиатром уклонялась, лечение не получала. Проживала с матерью и отчимом, с которыми сохранялись конфликтные взаимоотношения: скандалила с ними, оскорбляла, себя называла «подругой вора в законе». 12.02.14 г. Л. нанесла тяжкие телесные повреждения отчиму (5 ударов металлическим костылем в живот и в область грудной клетки), от которых он скончался. Привлечена к уголовной ответственности по ст. 111 ч. 4 УК РФ. Постановлением суда Л. признана невменяемой, освобождена от уголовной ответственности и направлена на ПЛ в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением. Постановлением суда от 11.07.2017г. ПЛ в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением в отношении Л. изменено на принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. При поступлении в стационар была демонстративна, требовала к себе повышенного внимания, отмечались раздражительность, гневливость. Высказывала бредовые идеи отношения, конфликтовала с другими больными, отмечала у себя звучащие мысли в голове, «наплывы мыслей». На фоне медикаментозной терапии, реабилитационных мероприятий купировалась психотическая симптоматика, выровнялся фон настроения, сгладились эмоционально-волевые расстройства, снизился уровень агрессивности, сформировалась формальная критика к состоянию и содеянному, появились просоциальные планы на будущее. На протяжении 6 месяцев психическое состояние стабильное, сохраняются некоторая эмоциональная неустойчивость, негативная симптоматика, характерная для эндогенного процесса.
Анамнез жизни
Наследственность Л. психическими заболеваниями не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. С детства беспокоила тахикардия, наблюдалась педиатром. В школу пошла с 7 лет, училась посредственно. Окончила 9 классов и лицей, получила специальность «бухгалтер», но трудоустроиться не могла. Работала заготовщицей обуви. Пыталась обучаться в медицинском училище, однако учебу оставила. В 19 лет вышла замуж, не работала. Весной 2007 г. была обследована и в августе прооперирована в кардиологическом центре по поводу желудочковой тахикардии. Разведена, проживала с матерью и отчимом. Работала санитаркой, более 10 лет не работает.
Объективный статус
Психическое состояние. Держится несколько напряженно. Контакту доступна, на вопросы отвечает в целом в плане заданного. Рассказала, что с 22 лет у нее появились внутреннее беспокойство, тревога, «голоса» в голове, неприятные ощущения в теле, вследствие чего совершила суицидальную попытку. Утверждает, что «последний раз слышала «голос» осенью 2018 г.» - в голове был «хаос», «крутились разговоры», нарушился сон. На фоне лечения состояние быстро улучшилось - сейчас чувствует себя хорошо, «спокойно». Отрицает наличие психотической симптоматики. Сообщает, что с отчимом сложились неприязненные отношения - он «оскорблял», «довел», «был нехорошим человеком». При уточняющих вопросах поясняет, что чувствовала злость, обиду. Говорит, что убийство спланировала заранее, в тот вечер посещала мысль «сейчас или никогда». Формально сожалеет о содеянном - «зря это сделала, не думала, что могу убить человека». Соглашается, что ей необходимо наблюдаться у психиатра, «чтобы не было срывов». Планирует устроиться на работу. Сообщает, что отношения с родственниками в настоящее время хорошие. В отделении поведение упорядоченное, поддерживает ровные отношения с другими больными. Участвует в трудовых процессах, занимается с психологом. Мышление не всегда целенаправленное, с соскальзываниями, паралогичностью, склонна к резонерству. Эмоционально изменена, маловыразительна. Эмоциональные реакции неустойчивые - склонна к колебаниям настроения, тревожности, ипохондричности. Бреда, обманов восприятия не выявляется. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению формальная.
Экспериментально-психологическое исследование. Выявляются нарушения мыслительной деятельности в виде паралогичности, непоследовательности и разноплановости мыслительного процесса. При этом пациентке доступно выполнение основных мыслительных операций по функциональным признакам. Отмечаются признаки нецеленаправленности и субъективности мыслительного процесса, трудности выявления характера логических связей и отношений между понятиями. Непосредственная механическая и опосредованная память не нарушены. Личность Л. характеризуется завышенной, но неустойчивой самооценкой, завышенными притязаниями. Выявляется склонность к риску при сниженной саморегуляции поведения с недостаточной опорой на прошлый опыт. Наиболее часто применяемые стратегии совладания – «конфронтация», что проявляется в попытках разрешения проблемы за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, элементы конфликтности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Шизотипическое расстройство
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
- Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения
Психическое расстройство Л. началось в молодом возрасте и имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления, поведения и эмоциональной сферы. В структуре заболевания бредовые идеи отношения, воздействия, сопровождавшиеся бредовым поведением с агрессией. Психическое состояние больной характеризуется наличием эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении резонерства, паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций.
Данные характеристики имеющейся у Л. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не соответствовал клиническим характеристикам психического расстройства
- не соответствовал клиническим характеристикам психического расстройства
Психическое расстройство Л. имеет непрерывное течение с отсутствием ремиссий, определяется выраженными нарушениями мышления с бредовыми идеями отношения, воздействия, псевдогаллюцинациями, сопровождавшимися бредовым поведением с агрессией; эмоционально–волевыми расстройствами; патологией мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении резонерства, паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций. Данные характеристики имеющейся у Л. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр). Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие приверженности лечению
- отсутствие приверженности лечению
Отсутствие комплайентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной Л., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, направленными против близких, агрессией к ним. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует совершению больной противоправных действий.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бредовые идеи отношения
- бредовые идеи отношения
Наличие в клинической картине психического расстройства персонифицированных бредовых идей является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Л. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса о наличии у нее продуктивной психопатологической симптоматики в виде аффективно насыщенных персонифицированных бредовых идей отношения, сопровождающихся значительными изменениями эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, агрессией к окружающим; нарушением критических способностей.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постановка диагноза «параноидная шизофрения» и установление активного диспансерного наблюдения
- постановка диагноза «параноидная шизофрения» и установление активного диспансерного наблюдения
Не смотря на прогредиентное течение заболевания с нарастанием дефицитарных расстройств, наличие у Л. продуктивной психопатологической симптоматики в виде бредовых идей отношения, воздействия, расстройств восприятия на протяжении длительного периода времени диагноз «шизофрения» не был установлен. Отсутствие должной терапии психотических нарушений способствовало утяжелению болезненной симптоматики с нарастанием расстройств поведения, агрессией к окружающим. Наличие бредовых идей, направленных против близких, выраженных нарушений мышления и поведения с агрессией определяли склонность Л. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из анамнеза больной Л. следует, что у нее имелись стойкие бредовые идеи, направленные против близких, выраженные нарушения мышления и поведения, она неоднократно высказывала угрозы, совершала агрессивные действия при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии, что свидетельствовало о склонности Л. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения на основании
Приказа Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
Из описания психического состояния больной Л. следует, что у нее имелись стойкие бредовые идеи, направленные против близких, выраженные нарушений мышления и поведения, она высказывала угрозы, совершала агрессивные действия при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии, что свидетельствует о склонности Л. к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Л. активного диспансерного наблюдения. Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: была не обоснованной
- была не обоснованной
Согласно ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» выписка пациента из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, производится в случаях выздоровления или улучшения состояния его психического здоровья, при котором не требуется дальнейшее лечение в стационарных условиях. Выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.
Таким образом, заявление родственника совершеннолетнего дееспособного больного не может служить основанием для выписки из психиатрического стационара.
Статья 40 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизилась, но сохраняется
- снизилась, но сохраняется
Купирование в процессе проведенного лечения бредовых идей, псевдогаллюцинаций, выраженных эмоционально-волевых нарушений, поведенческих расстройств, формирование частичной формальной критики к болезненному состоянию и содеянному в целом свидетельствует о снижении общественной опасности Л. Однако из данных анамнеза и объективного статуса больной Л. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженная прогредиентность заболевания с антисоциальными тенденциями и снижением контроля над поведением, частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики, эмоциональной неустойчивостью), которые в совокупности свидетельствуют о наличии связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
- продуктивной психопатологической симптоматики и нарушений поведения
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ.
Бредовые идеи, направленные на определенных лиц; нарушения поведения являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больной Л. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Их сохранение будет определять возможность совершения новых деяний, предусмотренных статьями
Особенной части УК РФ;
для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера данная симптоматика должна быть полностью купирована.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием приверженности лечению
- формированием приверженности лечению
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
Особенной части УК РФ.
Отсутствие комплайентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больной Л., имеющееся у нее психическое расстройство характеризуется частым возникновением психотических обострений с бредовыми идеями, направленными против близких, агрессией к ним. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует совершению больной противоправных действий. Для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера необходимо формирование приверженности лечению.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применить ступенчатую отмену принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
- применить ступенчатую отмену принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
С учетом наличия у Л. неблагоприятного течения хронического психического расстройства с частыми обострениями продуктивной психопатологической симптоматики в виде аффективно насыщенных бредовых идей отношения к лицам из ближайшего окружения с агрессивным поведением, нарушением критических способностей, не соблюдением врачебных рекомендаций при прежних выписках из психиатрического стационара, одномоментная отмена применяемого в отношении больной ПЛ в психиатрическом стационаре не целесообразна. Необходимо изменение вида ПЛ со стационарного на амбулаторный.
Статьи 97, 98, 100 и 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)