Анестезиология-реаниматология - кейс 24 — задача № 24
Мужчина 28 лет доставлен в отделение реанимации бригадой скорой медицинской помощи после тупой травмы живота.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 28 лет доставлен в отделение реанимации бригадой скорой медицинской помощи после тупой травмы живота.
Жалобы
на
* резко выраженную слабость,
* периодическую потерю сознания,
* тупые постоянные боли в левом подреберье.
Анамнез заболевания
* Со слов бригады скорой медицинской помощи, пациента госпитализировали из квартиры, где он упал с лестницы, выполняя ремонт квартиры.
* При падении был удар левой половиной туловища о тупой предмет.
* Скорую помощь вызвал через 2 часа после травмы.
* К моменту поступления в отделение реанимации бригада СМП провела терапию: инфузию раствора «Дисоль» – 200 мл.
Анамнез жизни
* Без особенностей.
* Хронических заболеваний не имеет.
Объективный статус
Положение вынужденное, на левом боку с подтянутыми к животу ногами. Нормостенический тип телосложения. Вес = 88 кг, рост 180 см.
Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Кожные покровы бледные, холодные.
Симптом «белого пятна» – замедленное заполнение (4 сек).
Дыхание везикулярное, 22-24/минуту, проводится во все отделы легких, хрипов нет. SatO2 = 96% при дыхании воздухом.
АД = 85/55 мм рт. ст., ЧСС = 122 ударов/минуту, пульс слабого наполнения.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС.
При ректальном пальцевом исследовании – следы кала коричневого цвета.
Выполнена катетеризация v. subclavia dextra, ЦВД = +2 см вод. ст.
Лабораторно: Hb = 95 г/л, Ht = 30%, pH 7,37, PaCO2 = 33 мм рт. ст., PaO2 = 100 мм рт. cт. (на фоне инсуффляции увлажненного О2), лактат 3,6 ммоль/л, HCO3- = 17 ммоль/л, BE = -5 ммоль/л.
Выполнена катетеризация мочевого пузыря: получено 130 мл светлой прозрачной мочи.
Результаты обследования
Рентгенография грудной клетки
Легочная паренхима без очаговых затемнений. Трахея не смещена. Просвет трахеи, главных, долевых, сегментарных бронхов прослеживается на всем протяжении с обеих сторон.
Корни легких нормальных размеров, структурны.
Прикорневые л/у не увеличены.
Средостение не смещено, не расширено.
Сердце обычной конфигурации, нормальных размеров. Левый купол диафрагмы расположен высоко.
Жидкости в плевральных полостях нет.
УЗИ брюшной полости и органов таза
Визуализация затруднена. На момент осмотра в брюшной полости обнаружена свободная жидкость в подпеченочном пространстве, селезёночном углу объёмом около 800 мл.
Селезенка имеет нечеткие контуры, неоднородную эхоструктуру. Очаговой патологии органов малого таза не выявлено.
*Заключение:* разрыв селезенки.
Исследование функции внешнего дыхания (спирография)
ЖЕЛ – 95%. В пределах нормы.
Данных за нарушение бронхиальной проходимости не выявлено. ОФВ1 – 106%; Индекс Тиффно – 78%.
Проба с беродуалом – отрицательная, +9%.
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ брюшной полости и органов таза; рентгенографию грудной клетки
- УЗИ брюшной полости и органов таза
Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза в сочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 9. - рентгенографию грудной клетки
Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза в сочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновое время; фибриноген по Клаусу; количество тромбоцитов
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 16. - протромбиновое время
Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 16. - фибриноген по Клаусу
Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 16. - количество тромбоцитов
Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром шока
- синдром шока
В основе неблагоприятных последствий ОМК лежит ряд патофизиологических механизмов, основным из которых является геморрагический шок, который связан с недостаточной доставкой кислорода.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел. Введение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиповолемия вследствие кровопотери
- гиповолемия вследствие кровопотери
Массивная кровопотеря определяется как потеря одного и более объема циркулирующей крови в течение 24 часов, либо потеря 50% ОЦК в течение 3 часов, либо кровотечение со скоростью более 150 мл в минуту. Клинически такая кровопотеря проявляется снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. и повышение частоты сердечных сокращений более 110 ударов в минуту. ОМК на фоне проведения интенсивной терапии с позиции патофизиологии может быть рассмотрена как совокупность шока, острой коагулопатии и синдрома массивных трансфузий.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел. Термины и определение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный метаболический ацидоз, компенсированный респираторной функцией
- первичный метаболический ацидоз, компенсированный респираторной функцией
В норме рН артериальной крови составляет 7,35-7,45. НСОз – метаболический компонент КОС. Снижение концентрации бикарбоната аниона указывает на метаболический ацидоз. ВЕ - метаболический компонент КОС.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание /под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. Раздел 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина;
премедикация: мидазолам;
индукция: кетамин, фентанил, цисатракуриум;
поддержание анестезии: кетамин, фентанил, цисатракуриум
- тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина;
премедикация: мидазолам;
индукция: кетамин, фентанил, цисатракуриум;
поддержание анестезии: кетамин, фентанил, цисатракуриумВ качестве анестезиологической тактики предпочтительна тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина.
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М. :ГЭОТАР-Медиа, 2011. Глава «Анестезия при кровопотере».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стерофундина изотонического
- стерофундина изотонического
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери. 2.1. Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения. Рекомендация 22.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80-90 мм рт. ст
- 80-90 мм рт. ст
Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт. ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства. Рекомендация 17.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: норадреналин
- норадреналин
При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства. Рекомендация 20.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в пределах 70-90 г/л
- в пределах 70-90 г/л
Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина – 70-90 г/л.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства. Рекомендация 26.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция
- кальция
Гипокальциемия является фактором, усугубляющим формирование коагулопатии на фоне метаболического ацидоза. Цитрат-содержащие компоненты в донорской крови и коллоидные растворы усугубляют дефицит кальция в крови.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 1.2. Этиология, эпидемиология и патофизиология острой кровопотери.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза
- в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза
Фармакологическая профилактика тромбообразования начинает использоваться в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза.
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства. Рекомендация 55.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)