Скорая медицинская помощь - кейс 133 — задача № 133

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови

• общий анализ мочи

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии на этапе первичной диагностики, общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. Целесообразно выполнение исследования не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.
  
  Анализ крови биохимический общетерапевтический позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. Целесообразно выполнение исследований не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Общий (клинический) анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и почек; КТ почек и мочевыводящих путей

• УЗИ органов брюшной полости и почек

  Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с осложненным течением острого пиелонефрита с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ не позднее 2 часов от момента поступления в стационар позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

• КТ почек и мочевыводящих путей

  Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40мл/мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки.
  
  При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: деструктивный процесс в почке

• деструктивный процесс в почке

  При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Вторичный острый пиелонефрит

• Вторичный острый пиелонефрит

  Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.
  
  Критерии установления диагноза острого пиелонефрита на основании патогномоничных данных: наличия боли в поясничной области и костовертебральном углу, сопровождающейся, как правило, лихорадкой, и дизурии; лабораторных обследований (изменения общего (клинического) анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии, и бактериурии. при обструктивном пиелонефрите анализы мочи могут быть не изменены); инструментальных обследований (специфических изменений почек при ультразвуковом исследовании почек или компьютерной томографии (Компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: острым аппендицитом

• острым аппендицитом

  При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащенное мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике. Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную).
  
  Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
  
  (1)

Правильный ответ: антибактериальной

• антибактериальной

  Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.
  
  Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: восстановить адекватный отток мочи из почки

• восстановить адекватный отток мочи из почки

  Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренное дренирование почки

• экстренное дренирование почки

  Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента для восстановления пассажа мочи. Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи.
  
  При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для возможности длительного дренирования почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: _E.coli_

• _E.coli_

  Неосложненный пиелонефрит может быть вызван _Escherichia coli_ (75–95%), _Staphylococcus saprophyticus_ (5-10%) и другими возбудителями: _Enterobacteriaceae_ (кроме _E. coli_), _Proteus mirabilis_, _Klebsiella pneumonia_. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также _P. aeruginosa_ (синегнойные палочки), _Serratia spp. and Providencia spp._, стафилококками и грибками.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цефтазидим в/в

• цефтазидим в/в

  Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь.
  
  Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение): Стартовая парентеральная терапия Цефтазидим В/в, в/м 2 г 3 р/сут, Цефотаксим В/в, в/м 2 г 3 р/сут, Цефтриаксон В/в, в/м, ± Амикацин В/в до 15 мг/кг 1 р/сут, Эртапенем В/в, в/м 1 г 1р/сут
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: наличии иммунодефицитного состояния любой этиологии

• наличии иммунодефицитного состояния любой этиологии

  Консультация нефролога показана:
  
  • при сомнении в правильности диагноза;
  
  • наличии признаков почечной недостаточности; • остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.
  
  Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
  
  (1)

Правильный ответ: наличие множественных сливных карбункулов почки

• наличие множественных сливных карбункулов почки

  Выполнение нефрэктомии (лапароскопическая нефрэктомия; робот-ассистированная нефрэктомия) рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите для устранения источника инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.
  
  (1)